자궁근종 환자에게 다빈치 로봇수술을 했다면 급여 산정은 어떻게 해야할까?

건강보험 내에서 다빈치 수술은 시술 시 소요재료까지 포함해서 모두 비급여로 전액 환자 본인부담이다.

하지만 포괄수가제 하에서는 급여 여부 자체가 결정이 안돼 청구코드 조차 없어 병원들이 이러지도 저러지도 못하고 있는 상황이다.

7월부터 종합병원급 이상으로 7개 질병군 포괄수가제가 확대된 가운데, 다빈치 로봇수술 급여 여부가 새로운 이슈로 떠올랐다.

이미 지난 5월부터 자궁근종 수술에 다빈치를 이용하고 있는 대학병원들의 문의가 잇따랐지만, 정부는 제도 확대시행 한 달 가까이 지난 지금까지 답을 내리지 못하고 있어 불만이 높아지고 있다.

A대학병원 보험심사팀장은 "DRG 하에서는 로봇수술을 해도 청구할 수 있는 방법이 없다. 고시에 로봇수술 코드가 따로 만들어지지 않았기 때문"이라고 말했다.

이어 "5월부터 건의사항으로 문제를 제기했는데 정부는 답이 없다. 기본적으로 최소 100만원은 손해보는 상황에서 기계 및 재료비, 인건비 등을 더하면 손실이 더 크다"고 토로했다.

이 병원은 최근 자궁근종 다빈치 수술에 대해 적극적으로 홍보를 하면서 활발하게 수술을 하고 있어 타격이 더 크다.

이 관계자는 "다빈치 수술을 (교수들에게) 당분간 자제해 달라고만 얘기하고 있다"고 털어놨다.

B대학병원 보험심사팀장도 "5월달에 질문을 했을 때도 답이 없다가, 7월에 요양급여비용열외군 청구를 했는데 안된다는 답변이 돌아왔다"고 목소리를 높였다.

요양급여비용열외군은 DRG 요양급여비 총액이 행위별로 계산한 금액보다 적고, 그 차액이 100만원을 초과했을 때를 말한다. 이 때, 초과금액은 추가로 보전해 준다.

이 관계자는 "다빈치는 사보험에서 인정해주기 때문에 환자들 본인이 선택적으로 하고 있는 부분이다. 왜 건강보험 범주에 넣어야만 하는가"라고 반문했다.

병원 보험팀 관계자들은 자궁근종의 다빈치 수술에 대해 별도산정 가능한 항목이나 요양급여비용열외군으로 인정하는 게 가장 바람직하다고 주장하고 있다.

"비용대비 효과성, 비용분류 자료 검토 중"

보건복지부는 쉽사리 결정을 내리지 못하고 있는 상황이다.

지난 18일 질병군전문평가위원회에서 로봇수술 급여화를 놓고 논의를 했지만 자료를 더 취합한 후, 다시 한번 논의하기로 했다.

복지부 관계자는 "다빈치가 쓰이는 범위가 산부인과 영역으로도 확대됐다. 이 부분에 대해서 급여를 별도로 받을 수 있냐를 논의 하려는 것"이라며 "빠른시일 내에 결정을 낼 것"이라고 말했다.

건강보험심사평가원 관계자는 "우선 다빈치로 자궁근종 절제술을 할 때 비용대비 효과가 있는지 타당성에 대해서 검토해야 한다"고 말했다.

이어 "포괄수가제 하에서 급여화 여부를 결정하기 위해서는 비용분류부터 해야 한다. 현재 다빈치 수술은 비용분류가 세분화 돼 있지 않다. 행위, 약제, 치료재료로 가격분리를 할 수 있는지 검토하고 있다"고 설명했다.