합병증 우려가 큰 당뇨병은 꾸준하고 적절한 관리가 중요한 질환이다. 특히 최근 젊고 비만한 환자들이 증가하면서 이에 대한 중요성 역시 점차 강화되는 모습이다.

이는 장기간 치료가 필요한 만큼 초기부터 적절한 혈당 강하 등을 통해 합병증을 미리 예방하는 것이 그만큼 중요해졌기 때문이다.

특히 최근 초기부터 관리가 이뤄질 경우 심혈관질환 예방 효과 등을 얻을 수 있다는 연구결과 등도 제기되면서 이를 위한 처방 패턴의 변화도 강조되는 상황이다.

메디칼타임즈는 이에 고려대학교 안암병원 내분비내과 김남훈 교수를 만나 당뇨병 치료에 있어 조기 병용 필요성 등을 들어봤다.

김남훈 교수는 "개인적으로 조기 병용이 아주 중요하다고 생각을 한다"며 "우리가 보통 당뇨병 환자의 치료를 시작할 때 대부분은 단일제로 시작을 하지만 결국 대부분은 병용으로 치료를 하고 있는 상황"이라고 말했다.

김 교수는 "우선 조기 병용의 경우 혈당 강하의 측면이 가장 중요하다"며 "이는 하나보다 두 개를 사용하는 것이 더 좋다는 당연한 이야기이기도 하지만, 단순하게 혈당 강하만을 이야기하는 것이 아니라 장기적인 관심에서도 도움이 된다는 것"이라고 언급했다.

그는 또 "실제로 단일제를 활용해 고용량을 쓰는 방법이 있고, 저용량을 병용하는 방법이 있는데, 고용량의 경우 혈당강하에서는 비슷한 효과를 낼 수 있지만, 부작용의 측면에서는 고용량이 위험을 높일 수 있다"고 말했다.

이어 "과거 VERIFY 연구에서도 초기 당화혈색소 6.5~7.5 사이의 환자에서 초기 메트포르민 단독 투여군과 메트포르민과 빌다글립틴 병용 투여를 비교해보면 단일제의 경우 이 수치가 떨어졌다가 다시 7% 수준으로 오르는 경우가 많았지만 처음부터 병용한 경우 이른 실패율이 낮았다"며 "즉 혈당 강하 측면에서도 단일제보다 초기 병용이 효과를 기대할 수 있다는 것"이라고 설명했다.

이와함께 "특히 합병증과 관련해서도 합병증 예방을 위해 꼭 필요한 약제들이 있는데 조기 병용시 이런 약제들을 초기부터 사용할 수 있다는 장점이 있다"며 "특히 환자의 안정감을 유지하는 측면에서도 이는 필요하다"고 덧붙였다.

실제로 단일제를 사용할 경우 초기에는 문제가 없지만 이후 고용량으로 약제를 변경하거나, 약제를 느낄 경우 심적인 부담감이 크다는 것.

특히 단일제만 활용할 경우 병용이 필요한 시점이 빠르게 오는 만큼 환자가 느끼는 부담감 역시 더 커질 수 있다고 지적했다.

또한 그는 "사실 합병증을 예방하는데 가장 중요한 것은 혈당 관리, 또 합병증이 동반된 상태라면 이에 따른 적절한 약제의 활용이 중요한데, 단일제를 사용하고 약을 추가하는 형태가 될 경우 상대적으로 합병증 예방 및 관리에 필요한 약제의 사용 시점이 늦어질 수 밖에 없다"고 전했다.

이어 "사실 혈당 관리의 측면에서만 봤을때는 단일제로 가능한 경우가 있지만, 심혈관질환 등 합병즈와 관련된 문제는 혈당 강하만의 영역이 아니다"라며 "지방간의 경우 TZD가 가장 확실한 근거를 가지고 있고, SGLT-2i 등고 심혈관 질환에서 긍정적인 효과 등이 있다"고 언급했다.

그는 "또 그간의 연구들에서 합병증 예방에 초점을 맞추지 않아 실제 근거는 없지만, 사후분석 등을 확인해보면 초기부터 쓰는 것이 도움이 될 것이라는 이야기가 많다"며 "실제로 콩팥 기능을 봐도, 정상인 사람에게 SGLT-2i를 쓸 경우 기능 유지에 더 도움이 된다는 연구 등이 있다"고 소개했다.

아울러 "이외에도 심박출률이 떨어진 사람에게 효과가 있지만 정상인 사람에게도 효과가 있었다는 연구 등도 있다"며 "또한 SGLT-2와 TZD의 병용의 경우 심혈관질환에 대한 예방의 근거들이 있고 지방간에 대해서도 좋은 결과들이 있다"고 덧붙였다.

특히 김남훈 교수는 이같은 3제 병용에 따른 효과를 경험한 사례 등을 공유했다.

김 교수는 "30대 젊은 환자 중에서 당화혈색소가 11%에 달해 인슐린을 권유했지만 이는 도저히 못하겠다는 환자가 있었다"며 "결국 메트포르민과 저용랑 SGLT-2i, TZD 병용으로 시작했고, 그 결과 3개월동안 당화혈색소가 7%대로 또 이후에는 6%대로 진입하는 것을 확인한 바 있다"고 전했다.

그는 "이 환자의 경우 당화혈색소가 굉장히 높은 상태에서 비만한 환자로, 인슐린 저항성이 높고 지방간 역시 동반한 환자 였다"며 "이런 환자의 경우 조기병용이 더 필요한 사람이라 생각했고, 이에 TZD와 SGLT-2i를 같이 쓰는 것이 필요하다고 판단했고, 그 결과 역시 좋았던 것"이라고 말했다.

특히 김남훈 교수는 이같은 사례에서 보듯이 향후 당뇨병 치료와 관련한 인식의 변화가 필요하다는 점을 주장했다.

김남훈 교수는 "사실 제일 중요한 것은 초기 저용량 병용이라고 본다"며 "고용량으로 용량을 높이고 약제를 추가할 수 있지만, 이 시점에서 간과되는 것이 부작용에 대한 우려"라고 전했다.

김 교수는 "개인적으로는 의사들이 반대로 생각을 해야한다고 보고 있다"며 "즉 기존에 단일제 우선이 아니라 조기병용을 우선적으로 생각하고, 일부 환자에 대해서만 단일제를 사용할 필요가 있다는 것"이라고 말했다.

또한 "나이가 많은 경우나, 덜 비만한 환자, 또 당화혈색소가 높지 않은 사람, 동기화가 잘돼 있는 경우에는 단일제로도 오랜 기간 관리가 잘되는 경우가 많다"며 "반면 이를 제외하면 오히려 복합제가 좋다는 것"이라고 언급했다.

여기에 "또 초기에 적절한 병용 요법을 사용할 경우 환자들의 반응도 다르다"며 "혈당이 초기에 진단된 경우 순응도가 높아 저용량 조기 병용을 사용하는데 임상적인 허들이 높지 않다"고 말했다.

마지막으로 그는 "결국 조기에 저용량을 사용한다는 것은 부작용 측면에서는 물론, 필요한 약제를 일찍부터 사용해 여러 합병증에 대한 예방한다는 측면에서도 장점이 있다"며 "이에 단일제 우선 사용보다는 저용량 조기 병용을 통해 빠른 시점부터 적절한 관리가 이뤄질 수 있도록 할 필요가 있다"고 강조했다.