일부 외래 진료에 대해 포괄수가제(DRG)를 적용하는 방안과 함께 총액예산제나 총액계약제 도입을 추진하는 것이 건강보험 재정통합 이후의 정책과제로 제시됐다.

한국보건사회연구원 최병호 책임연구위원은 보건복지포럼 최신호(8월호)에서 지불보상제도 개선을 위한 방안으로 일부 외래진료에 대한 포괄수가제 적용과 총액계약제 도입이 효과적인 방법이 될 수 있다고 말했다.

최 위원은 “현재 포괄수가제는 입원진료에 해당하는 질환에 대해서만 개발되어 있으나 향후외래에서 다빈도면서 표준진료가 가능한 질환에 포괄수가제를 적용하는 것이 바람직할 것”이라며 “포괄수가제는 간편성과 함께 보험혜택의 보장성을 질환별로 확보하는데 행위별 수가제보다 우수하다”고 소개했다.

이어 최 위원은 “총액예산제나 총액계약제는 보험진료비의 총액을 철저히 통제하고 재원조달계획을 미리 세울 수 있는 장점이 있다”며“총액을 통제할 수 있다면 비용억제를 위한 환자본인부담제도를 강력히 시행하지 않아도 될 만큼 보장성을 확보하는데 유리하다”라고 강조했다.

총액예산제의 운영과 관련해 “현재의 행위수가 및 포괄수가제의 상대가치와 환산지수를 결정하는 절차와 유사하게 진료비총액과 부문별 진료비를 의료계와 보험자간에 계약을 체결하도록 하고 계약체결에 실패하면 건정심에서 심의 의결하는 절차를 따를 수 있다”고 말했다.

최 위원은 “총액계약제와 총액예산제를 동시에 시행하는 것은 무리고, 어느 정도의 의료공급자들이 계약에 참여할지 모르는 상황에서 총액예산을 산정하기도 어렵다”며 “요양기관 계약제가 우선 시행되고 정착되는 단계에서 총액예산제가 도입되는 순서가 바람직하다”고 밝혔다.

최 위원은 지불제도 개선과 관련해 ▲2004～2005년에 포괄수가제 전국시행과 질병군 확대 , 다양한 지불제도의 시범사업, 요양기관 계약제 시범사업, 기관단위 심사와 진료적정성 평가기반의 구축을 ▲2006～2007년에 상대가치 전면개정, 진료부분별로 다양한 지불제도의 적용, 요양기관계약제 부분도입, 진료적정성평가시스템 구축을 ▲2008년에 총액계약제 등 진료부문별로 다양한 지불제도로 개편, 요양기관계약제 시행, 진료의 적정성과 지불보상의 표과적인 연계 등 추진 시나리오를 제시했다.