심평원에 제기된 병·의원 등 요양기관의 이의신청 건수가 최근 2년간 연 평균 2000여건을 넘어선 것으로 집계됐다.

그러나 이들 중 상당수는 요양기관의 기재실수 등의 단순착오에서 비롯된 것으로 분석돼, 이를 위한 별도의 구제절차를 마련해야 한다는 목소리가 높아지고 있다.

4일 복지부 이석규 보험권리구제팀장은 '건강보험 권리구제제도 개선방안'이라는 제하의 발표문을 통해, 이 같은 의견을 내놨다.

이 팀장에 따르면 심평원에 제기된 요양기관의 이의신청 건수는 2002년 138만건에서 지난해 23만1149건(약국 5776건 포함), 올 10월 현재 23만2821건(약국 980건)으로 감소추세를 보이고 있다.

심사청구건수가 동 기간 6억1000건에서 8억4000건으로 증가했다는 점을 감안하면, 이의신청 비율이 0.23%에서 0.03%로 크게 줄어든 셈.

이는 2000년 의약분업의 실시와 함께 제도의 미비, 전산준비 미흡 등의 사유로 이의신청 건수가 크게 늘어났던데 반해 향후 재심사조정청구제도도입, 심사기준의 정비 등으로 안정화 단계에 돌입했기 때문으로 분석되고 있다.

이의신청건 절반 '인용'…요양기관 단순착오 등 전체 27.6% 차지

한편, 이의신청 처리현황을 보면 청구건수의 50%가 인용(일부인용 포함)되고 있는 것으로 나타났다.

특히 이들 중 상당수는 요양기관의 단순 착오, 의약품 치료재료 구입내역서 미제출 등 쉽게 보완될 수 있는 사항들이었던 것으로 확인됐다. 전체 23만건 가운데 5만여건(27.6%)이 요양기관들의 단순착오로, 기관들의 보완 및 추가서류 제출 등으로 인정 처분을 받은 것.

이 팀장은 이 같은 단순착오로 인한 과도한 행정력 낭비를 막기 위해, 요양기관들의 단순실수로 인한 청구건의 경우, 이의신청 외에 별도의 처리절차를 둘 필요가 있다고 제안했다.

그는 "의학적 타당성과 무관한 수가·약가 기재착오, 의약품·치료재료 구입내역서 미제출 등에 기인한 요양기관의 청구 건은, 별도의 처리절차를 검토할 필요가 있다"면서 "이러한 건들은 법정된 이의신청 보다는 간편하고 신속한 처리를 할 수 있도록 해야 한다"고 강조했다.

한편 이 팀장은 이 같은 내용을 오늘 오후 '건강보험권리구제 수준향상 개선방안'이라는 주제로 열리는 심평포럼에서 발표할 예정이다.