급여제한 사유에 해당되는 수술 도중 MRSA 등에 감염돼 치료를 받는다면, 수술과 함께 건강보험 혜택이 적용되지 않기에 주의가 당부된다.

국민건강보험공단 이의신청위원회는 최근 제기된 ‘급여제한통보 후 요양급여비 청구 환수’와 관련해 A의료기관의 이의신청을 기각했다고 14일 밝혔다.

내용은 이렇다. A의료기관은 음주상태에서 운전을 하다 목 추간판의 파멸 및 목뼈 신경뿌리 손상을 입은 환자에게 전후방 감압술 및 고정술을 시행했다.

음주상황에서의 교통사고는 급여제한 사유에 해당돼 건강보험공단에 요양급여비를 청구할 수 없고, A의료기관도 그렇게 했다.

그러나 환자는 이후 고열 및 두통이 발생해 시술 부위의 균배양 검사를 실시한 결과, Klebsiella pneumoniae(폐렴막대균), MRSA(메티실린 내성 황색포도상구균) 등에 감염됐다.

A의료기관은 항생제 등을 투여해 치료를 했고, 그 비용 358만1420원을 보험청구했는데, 건보공단은 교통사고로 인한 부상의 수술과정에서 감염된 것이므로 급여제한이 맞다고 삭감 결정을 내렸고 이에 해당의료기관은 이의를 제기한 것이다.

의료기관측은 수술 후 감염과 항생제 투여에 따른 내과적 합병증에 대한 치료로 교통사고와 직접적인 연관성이 없어 부당이득금 환수는 부당하다는 입장이고, 건보공단은 수술과 MRSA 감염은 연속적인 의료행위로 보아야 하기에 급여제한 사유에 해당된다는 주장이다.

이에 대해 위원회는 건보공단의 손을 들어 의료기관의 이의신청을 기각했다.

위원회는 "가장 흔한 수술부위 감염 원인균이 황색 포도당구균이라는 점, 수술 부위 감염의 대부분이 수술실의 환경, 기구, 의료진에 의해 일어나는 점을 고려하면 외상수술부위의 감염에 대한 치료는 외상치료를 위해 일련의 의료행위와 단절된 연관성이 없는 의료행위로 보이지 않는다"고 설명했다.

위원회는 "항생제의 부작용에 의한 내과적 합병증도 휴우증으로 보아야 하기 때문에 외과에 대한 인과성을 인정하지 않을 수밖에 없다"면서 신청인의 주장을 일축했다.