7개 질병군 포괄수가제 확대시행이 3일 앞으로 다가왔다.

의료계는 전국의사대표자대회를 통한 대정부 투쟁과 수술 중단 등을 계획하고 있지만 현실은 현실.

건강보험심사평가원은 업무가 마비될 정도로 포괄수가제 관련 문의전화를 받고 있다. 공식 홈페이지를 통해서도 포괄수가제 관련 정보를 업데이트하고 있다.

심평원 관계자는 28일 "포괄수가운영부가 콜센터화 될 정도로 문의전화가 많다. 보험심사를 직접 담당하는 병의원 관계자의 문의전화가 빗발치고 있다. 특히 동반상병이 있을 때 청구방법을 묻는 질문이 가장 많다"고 말했다.

심평원은 포괄수가제 하에서 청구 원칙을 2가지로 밝히고 있다.

동일인에 대한 입원일부터 퇴원일까지(최대 30일)질병군 요양급여 비용은 반드시 한건의 명세서로 청구해야 한다. 단, 30일을 초과해 입원진료를 했을 때는 행위별로 청구한다.

다른 하나는 질병군 진료 이외의 목적으로 입원해 입원일수가 6일을 초과한 시점에 질병군 수술을 했을 때는 입원일로부터 수술시행일 전일까지의 진료분을 행위별로 청구한다는 것이다.

포괄수가제 하에서는 청구방법이 어떻게 바뀌었을까. 보건복지부는 바뀐 내용을 이미 지난 15일 고시했다.

우선 요양급여비용 명세서에 분리청구, 행위별 진료내역란이 새로 만들어졌다. 행위별 진료내역을 진찰료, 비급여항목별로 기재해야 한다.

행위별과 질병군 분리청구 기준에 따라 질병군 진료 이외의 목적으로 입원한 환자를 진료하다가 7개 질병군 진료를 실시해 분리청구할 때 최초 입원일을 적어야 한다.

예를들어 2012년 7월 1일 임신 28주 임신부가 조기진통으로 입원 중 7월 12일 제왕절개분만을 실시 후 18일 퇴원했을 때, 1일부터 11일까지는 행위별 청구, 12일부터 18일까지는 포괄수가제 질병군 청구를 하면 된다.

또 질병군 입원 진료 중 저녁 6시부터 다음날 아침 9시 사이나 공휴일에 응급수술을 했을 때 수술 또는 마취를 시행한 날과 시작한 시간을 적어야 한다. 공휴일에는 수술일만 적은 후 시각은 '0000'으로 쓰면된다.

이밖에 입원시 상병유무에 따라 기재 방법도 달라진다. 질병군 분류번호 생성시 입력된 진단명 순서에 따라 입원 당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원 중 발생한 상병(non-PoA)인지를 구분해서 적어야 한다.

PoA에는 환자가 입원 당시 가지고 있었던 각종 동반 질환, 외래에서 진단받았거나 병실로 입원하기 전 응급실에서 발생한 상태 등도 해당된다.

정부는 의료의 질 저하 우려를 불식시키기 위해 의료의 질 점검도 함께 실시한다. 환자가 퇴원 할 때 의료의 질 향상을 위한 점검표 서식을 작성해야 한다.

다음은 점검표 작성의 예다. 한 환자가 7월 1일 오후 4시경 복막염을 동반한 충수염으로 병원을 찾았다. 오후 8시 20분 불가피하게 충수절제술을 시행했다. 하지만 수술 상처 파열 합병증으로 8일간 입원 진료 후 퇴원했다.