7개 질병군 포괄수가제가 전격 시행에 들어갔다. 실제 보험급여 심사를 담당하는 건강보험심사평가원에는 병의원 관계자들의 문의전화가 폭주하고 있다.

심평원은 포괄수가제와 관련해 자주 문의하는 질문 및 응답 20개를 정리해 4일 공개했다. 특히 산부인과, 이비인후과의 질문이 많았다.

포괄수가가 적용되는 7개 질병군은 백내장 수술, 편도 및 아데노이드절제수술, 맹장수술, 서혜 및 사타구니 탈장, 항문 수술(치질, 치핵 등), 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술, 제왕절개분만 등이다.

심평원은 이밖에도 포괄수가 청구프로그램, 주요 청구방법 변경 사용 매뉴얼 등을 게시했다.

또 포괄수가제 실시 기관 찾기 서비스 제공도 시작했다.

심평원 관계자는 "7개 질병군 수술 후 올해 1~5월 청구한 기관만을 대상으로 검색이 된다. 따라서 검색이 안되는 병원이 있을 수 있다"고 말했다.

다음은 병의원 관계자들이 자주 하는 질문이다.

개복 수술 시 환자가 원해서 충수절제술을 했을 때 별도산정 할 수 있나?

=개복 수술시 질환이 없는 상태에서 시행한 충수절제술은 별도 산정할 수 없다. 다만, 수가 산정시 요양기관 제출 자료에 근거한 발생비용이 포함됐다.

동시에 시행한 2가지 수술이 모두 외과전문의 가산이 적용될 때 청구방법은?

=주수술 30% 금액과 부수술 15% 금액에 요양기관 종별 가산까지 계산해 특정내역(MT007)에 각각 입력한다.

이비인후과에서 아데노이드 절제술만 시행해도 포괄수가인가?

=각 질병군에 해당하는 수술항복은 별도로 고시돼 있다. 아데노이드 절제술도 고시된 항목이기 때문에 포괄수가 대상이다.

질병군으로 입원진료 중 환자가 원해서 요실금수술을 시행했을 때 별도산정이 가능한가?

=질병군 수가에는 급여와 보건복지부장관이 정해 고시하는 비급여가 있다. 환자가 요실금 수술을 원해도 수술이 요양급여 대상인지 비급여대상인지를 객관적 검사를 통해 결정해야 한다. 비급여 대상으로 결정이 되면 해당 수술비용과 비급여 수술에 사용된 치료재료 등은 별도로 받을 수 있다.

질병군 대상 진료를 위해 입원 중이던 환자가 원해서 영양제를 투여하면 별도산정이 가능한가?

=질병군 대상으로 입원 진료했을 때 투여한 영양제(고단위수액제 등)는 수가에 포함돼 있기 때문에 별도로 산정할 수 없다. 하지만 일상생활에 지장이 없는 단순 피로 및 권태에 투여한 경우에는 별도산정 가능하다.

마취와 수술시간이 모두 야간(또는 공휴)이어야 '야간가산'을 산정할 수 있나?

=응급진료가 불가피해 시행한 경우에는 마취나 수술 중 하나만 야간(또는 공휴)에 해당돼도 산정할 수 있다.

요양급여비용 열외군은 무엇인가?

=질병군 대상 진료 중 진료비가 예외적으로 많이 발생했을 때 추가보상을 하기 위한 제도다. 질병군으로 산정한 요양급여비용 총액이 행위별로 산정한 금액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우 초과치를 추가로 지급한다.

열외군보상금액={(행위별 총진료비-DRG 포괄수가총액)-100만원}

예를 들어 DRG 수가로 계산한 총금액이 100만원, 행위별로 계산한 금액이 400만원이 나왔을 때 차액은 300만원으로 초과분인 200만원을 추가로 지급받게 된다. 따라서 요양급여 청구금액은 300만원이 되는 것.