암 등 4대 중증질환을 대상으로 초음파와 MRI 등 영상검사와 고가 항암제 등에 대한 사실상 전면 급여화가 추진된다.

보건복지부(장관 진영)는 26일 건강보험정책심의위원회와 제2차 사회보장위원회에서 '4대 중증질환 보장강화 계획'을 확정, 발표했다.

이번 방안은 박근혜 정부가 공약한 국정과제인 암과 심장, 뇌혈관, 희귀난치선 질환 등 '4대 중증질환 국가 책임' 이행 차원에서 마련됐다.

현재 암 환자는 90만명, 심장질환 환자는 7만명, 뇌혈관질환 환자는 3만명, 희귀난치성질환 환자는 59만명 등 총 159만명이다.

우선, 올해 10월 초음파 검사 급여화를 시작으로 2014년 고가항암제와 MRI, PET 등 영상검사, 2015년 각종 수술 및 수술재료, 2016년 유전자 검사까지 단계적으로 건강보험이 적용된다.

미용과 성형 등은 현재와 같은 비급여를 유지한다.

복지부는 선택진료비와 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여 개선안은 올해 연말 확정, 발표한다는 입장으로 이번 보장강화 계획에서 제외했다.

◆4대 중증질환 진료비 현황

2011년 기준 4대 중증질환 진료비(선택진료비, 상급병실료 제외)는 8조 5600억원이며, 비급여는 8700억원 규모이다.

건강보험 진료비 중 연간 500만원 이상 발생한 상위 50개 질환 중 4대 중증질환이 차지하는 비율은 61%로 가정파탄과 빈곤전락의 주 원인 이라는 게 복지부의 설명이다.

4대 중증질환 보장성과 별도로 저소득층의 진료비 부담 경감을 위해 재난적 의료비 지원사업(추경예산 300억원)을 8월부터 시행한다.

◆4대 중증 질환 보장성 확대 원칙

복지부는 4대 중증 질환 보장성 확대를 위해 3대 원칙을 근거로 방안을 마련했다.

의학적 타당성과 사회적 요구도 그리고 재정적 지속가능성을 토대로 '필수의료, 선별급여, 비급여'로 구분했다.

필수의료는 의학적으로 필요한 의료를 의미하는 것으로 현 급여 적용 항목 외에 비급여 중 초음파와 MRI 등 영상검사, 세기변조 방사선 치료, 고가 항암제, 수술 후 유착방지제 등이 급여로 전환된다.

선별급여는 비용대비 치료효과가 낮아 필수의료는 아니나 사회적 수요가 큰 의료로 본인부담 상향조정으로 건강보험에서 지원한다.

여기에 속하는 항목은 카메라 내장형 캡슐 내시경과 초음파 절삭기, 유방재건술, 수면내시경 환자 관리료, 혈관중재적 시술 후 지혈용 기구 등이 포함된다.

항목별 3년마다 재조정을 통해 필수의료 전환 또는 본인부담률 상향 조정(50~80%) 등으로 진행된다. 신 의료기술 개발 등도 선별급여 관리 대상이다.

미용과 성형, 비타민 영양제 등 치료와 무관한 의료로 현재와 같은 비급여를 유지한다.

이를 종합해 보면, 현행 4대 중증 질환 급여 89.8%에 추가된 필수의료 5.9%, 선별급여 3.6%를 합쳐, 총 99.3%가 급여체계로 들어온다.

다시 말해, 4대 중증질환 비급여(10.2%) 중 미용과 성형(0.7%)을 제외한 9.5% 급여화가 보장성 확대의 골자인 셈이다.

◆필수의료와 선택급여 항목과 급여화 일정

의료계가 주목하는 MRI 등 영상검사는 급여기준이 현행보다 대폭 완화된다.

복지부는 보험적용 기준을 초과하더라도 의학적으로 필요하다는 의사의 판단에 따라 보험을 적용한다는 방침이다.

즉, 암 환자의 경우 MRI 검사 급여기준을 현행 1회에서 의사의 판단에 의거해 2회 이상으로 확대하는 사후심사제를 도입한다는 뜻이다.

수술 및 치료재료의 경우도, 세기변조방사선치료의 보험 적용대상 질병을 확대하고, 장기유착 방지제와 부정맥 냉각절제침 등 치료재료는 의학적으로 충분한 수준까지 급여화할 예정이다

암 환자와 직결되는 고가 신약 항암제 및 희귀난치질환 특수치료제도 2014년부터 순차적으로 급여화를 추진한다.

다만, 제약사와 원활한 약가협상을 위한 품목명 비공개와 함게 사용량 증가와 효과 미흡시 가격을 인하하는 위험분담제 도입이 병행된다.

복지부는 영상검사와 수술재료, 항암제 등의 급여화를 위해 상급종합병원 4곳의 비급여 자료를 근거로 삼았다.

MRI의 경우 관행 수가가 최소 10만원에서 최대 135만원까지, PET은 30만원에서 138만원, A 항암제는 32만원(병), 세기변조 방사선치료는 36만원에서 400만원, 유착방지제는 5만원에서 94만원 등 큰 차이를 보이고 있다.

선별급여 항목도 캡슐 내시경은 100만원에서 200만원, 초음파 절삭기는 40만원에서 125만원, 유방재거술은 150만원에서 750만원 등 상이한 상황이다.

복지부는 의료계와 논의를 거쳐 관행수가 대비 합리적 가격으로 조정할 계획이다.

캡슐 내시경의 경우, 급여화에 따른 가격인하 대신 대체가능한 일반 내시경 수가를 인상하는 방안을 검토하고 있다.

◆보장성 확대 소요재정 어떻게 마련하나

4대 중증질환 보장성 강화의 성패를 좌우할 재정은 전액 건강보험에서 충당한다.

복지부는 올해부터 2017년까지 단계적 보장성 강화에 매년 신규 투입하는 2조 3800억원을 합쳐 총 8조 9900원이 소요될 것으로 추정하고 있다.

재원 마련은 건강보험 누적적립금과 보험 재정 효율적 관리로 충분히 가능하다는 게 복지부 입장이다.

올해 현재 건강보험 누적 흑자분은 4조 6000억원으로 4%의 급여비 증가를 유지하면, 단기수지 흑자가 지속돼 문제가 없다는 뜻이다.

건강보험의 근간인 보험료는 통상적인 인상(매년 1.7~2.6%)으로 관리해 국민 부담을 최소화한다는 방침이다.

결국, 현 보험료 인상 폭을 유지하고 건강보험 잉여분을 모두 4대 중증질환 보장성 강화에 투입하면서 의료비 지출 억제책을 병행한다는 의미로 풀이된다.

◆제외된 선택진료비 등 3대 비급여 개선 방향

4대 중증질환 보장성 강화 계획에서 제외된 3대 비급여는 연말 발표된다.

복지부는 기존 예고대로 선택진료비와 상급병실료 실태조사가 진행 중으로 현재 운영 중인 국민행복의료기획단을 통해 12월까지 개선방안을 마련할 예정이다.

간병비의 경우, 7월부터 진행하는 보호자 없는 병원 시범사업 결과를 토대로 제도화를 추진한다.

4대 중증질환에 집중된 보장성 부작용을 최소화하는 방안도 검토 중이다.

복지부는 대형병원 환자 집중과 입원 장기화 등 의료이용 왜곡현상을 방지히기 위해 의료체계 개선 대책도 연내 마련한다는 전략이다.

여기에는 만성질환 관리 중심의 일차의료 활성화와 대형·중소병의원 협력진료 강화, 호스피스 확충 등이 포함된다.

진영 장관은 "4대 중증질환은 2106년까지 모두 보험을 적용하고 나머지 고부담 질환은 단계적 급여화하겠다"며 "상급병실료 등 3대 비급여는 실태조사를 거쳐 연말까지 환자 부담을 완화하는 대책을 마련할 것"이라고 밝혔다.

현 정부 공약에 입각한 4대 중증질환 보장성 방안은 다른 중증질환과의 형평성과 별도의 재원 마련 부재, 요양기관 지출 관리 강화 등 적잖은 위험요인을 지니고 있다는 점에서 의료계의 우려감이 커지는 형국이다.