무릎관절, 허리 등의 부위를 수술하기 전 보존적 치료를 꼭 거쳐야 삭감을 피할 수 있다.

추적검사를 위한 자기공명영상진단(MRI)에 대해서도 신경써야 한다는 지적도 나왔다.

건강보험심사평가원 심사2실 김은숙 차장은 26일 열린 종합병원 종사자 대상 심사평가교육에서 외과계에서 조정이 자주 일어나는 심사사례를 소개했다.

김 차장은 무릎관절치환술, 척추수술 등을 해야할 때 심사기준에 명시된 보존적 치료 기간을 지켜야 삭감을 피할 수 있다고 강조했다.

심사기준에 따르면 무릎관절의 보존적 치료 기간은 3개월, 척추는 수술 방법에 따라 최소 2주에서 최대 6개월 이상의 보존적 치료를 해야 한다.

김 차장은 "적정진료를 할 수 있도록 보존적 치료를 도입했다. 무릎연골파괴가 심하면 3개월을 반드시 지키지 않아도 된다. 하지만 척추는 보존적 치료를 굉장히 중요시하기 때문에 꼭 준수해야 한다"고 설명했다.

이어 "수술기록지 및 영상자료 등을 확인해서 무릎연골파괴가 심하면 연령 상관없이 급여가 인정된다. 이 때 수술시 촬영한 무릎연골 사진도 첨부하면 정확한 판단을 할 수 있을 것"이라고 주문했다.

"MRI 추적검사 급여기준 환자 이해시키는 과정 중요"

척추, 관절질환에 대한 MRI 급여 기준 준수에 대한 주의도 당부했다.

급여기준에 따르면 MRI 급여가 인정되는 척추질환은 염증성 척추병증, 척추골절, 강직성 척추염이다.

관절질환은 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상이다.

주요 사례를 보면 연조직염으로 입원을 한 3세 남자 어린이에게 하체 MRI를 실시한 A병원은 급여를 인정받지 못했다.

16세 어린이에게 무릎 염좌 및 긴장으로 무릎관절 MRI를 한 B병원도 급여를 인정받지 못했다.

김 차장은 "결국 불인정된 급여는 결국 환자에게 받아야 한다. 실제 환자 민원도 많이 들어오고 있다. 급여기준과 관련해서 환자들을 이해시키는 과정도 중요하다"고 말했다.

MRI 추적검사 급여기준의 중요성도 강조했다.

C병원은 뇌에 양성 종양이 있는 환자에게 MRI 추적검사를 했다가 불인정 결과를 받았다.

이 환자는 지난해 9월 종양절제를 위한 수술을 받고, 수술 다음날 잔여 병변을 확인하기 위해 MRI 좔영을 했다. 그 후 올해 4월 다시 MRI 촬영을 받았다.

MRI 추적검사 기준에 따르면 양성종양은 1년마다 1회씩 2년간, 그 이후 2년마다 1회씩 4년간 했을 때 급여가 인정된다.

C병원은 MRI 검사를 한지 7개월만에 또 검사를 했기 때문에 급여를 인정받지 못한 것.

김 차장은 "뇌 MRI는 심사조정 금액이 크기 때문에 부득이한 사유가 있으면 특정내역란에 꼭 기재를 해야 한다"고 말했다.