전산심사에서 항생제를 급여 기준에서 벗어나게 사용하면 '삭감'을 당할 수 있기 때문에 주의가 필요하다.

특히 퀴놀론계 항생제는 단계적 투여를 하더라도 '사유'를 꼭 써야 한다.

건강보험심사평가원은 현재 전산심사가 이뤄지고 있는 30개 상병 중 8개 분야의 심사 점검기준을 보완해 4월부터 적용한다고 최근 밝혔다.

8개 분야는 ▲무릎관절증 ▲추간판장애 ▲연조직장애 ▲얕은 손상 및 열린 상처 ▲위장염 및 대장염 ▲정상 임신 관리 ▲중이염 및 외이도염 ▲각, 결막염 및 눈 부속기관의 장애다.

심평원은 이들 분야의 심사기준 초과청구 다발생 사례를 함께 공개했다.

눈에 띄는 점은 항생제 사용 여부다. 고시에 따르면 항생제는 원칙에 따라 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 한다.

특히 퀴놀론계 항생제인 시프로플록사신제제, 레보플록사신제제 등을 1차로 사용할 때는 물론, 단계적 투여를 확인할 수 있도록 사유를 꼭 써야 한다.

사유가 쓰여져 있지 않으면 전산심사에서 걸러져 삭감조치 될 수 있다.

위장염 및 대장염, 중이염 및 외이도염이 의심돼 CT 촬영을 무작위로 해도 삭감 대상이 된다. 여기서도 촬영 사유 기재는 꼭 필요하다.

'상세불명 기원의 위장염 및 결장염' 상병에 촬영 사유 기재 없이 CT를 찍으면 급여가 인정되지 않는다.

상세불명의 외이도염이나 귀통증 환자, 기타 감염성 외이도염, 급성 연골막염 환자에게 CT 먼저 찍어도 삭감 대상이다.

또 귀의 가장 바깥 부분인 외이의 농양 상병에 절개술을 한 후 '흡입배농 및 배액처치(M0137)'로 착오 청구하면 급여가 인정되지 않는다. 절개해서 고름을 빼내는 작업인 배농치료를 했다면 '절개술'로 급여를 청구해야 한다.