최근 건강보험심사평가원이 복잡한 어깨수술에 대한 수가를 별도로 신설함에 따라 의료기관의 삭감 주의가 요구된다.

심평원은 26일 공개심의위원회 심의를 거쳐 4/4분기 요양급여비용 심사사례를 홈페이지를 통해 공개했다.

이번에 공개한 심사사례는 총 5개 유형 15사례로 ▲경피적척추후굴풍선복원술 ▲견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡) ▲흉벽종양절제술 ▲이니시아정 인정 여부 ▲성장호르몬제 등 이다.

특히 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡)은 지난 8월에 신설된 수가로서 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 심사사례 공개를 결정했다.

공개된 심사사례에 따르면 A 병원은 근 및 건 성형이 동반된 '견봉성형술 및 회전근개파열복원술'로 불리는 어깨수술을 청구했으나, 수술 기록지 및 관절경 사진 상 종지부 파열은 확인되지 않아 '견갑하근 건 복원술'의 의학적 타당성은 인정받지 못했다.

이에 따라 A 병원은 단순 일차 봉합술만 인정받았으며, 복잡한 어깨수술인 '견봉성형술 및 회전근개파열복원술'은 삭감됐다.

B 병원도 마찬가지로 근 및 건성형이 동반된 '견봉성형술 및 회전근개 파열복원술'인 복잡한 어깨수술로 청구했으나, 심평원은 이를 단순한 어깨수술로 분류하고 삭감하기로 했다.

심평원은 "제출된 영상자료(MRI) 상 극상근 건과 극하근 건 파열은 확인되나 견갑하 건 파열은 확인되지 않으며, 수술기록에서도 확인되지 않았다"고 삭감 이유에 대해 설명했다.

한편, 심평원은 심사사례 공개 첫 해인 2014년에 총 20개 유형 60사례를 공개했다.

진료 분야별로 보면 내과분야 9개 유형 27사례, 외과분야 7개 유형 21사례, 안과·비뇨기과·산부인과·소아과분야 각각 1개 유형 3사례(인정 20사례, 불인정 40사례) 등 이다.

특히 1분기에 공개한 3개 유형 심사사례에 대한 청구 및 심사조정 내역(공개 전·후 6개월간)을 모니터링한 결과, 청구 건수와 금액이 증가했음에도 심사 조정은 오히려 감소(조정건수 평균 3.8%, 조정금액 평균 2.8%)했다.

심평원 관계자는 "모니터링 결과 청구 건수가 증가했음에도 조정 건수는 감소했다. 이는 심사사례 공개에 대한 효과로 볼 수 있다"며 "2015년에도 다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하겠다"고 밝혔다.