심바스타틴+에제티미브 병용요법이 심바스타틴 단독요법에 비해 당뇨병 환자에서 더욱 우수한 효과를 입증한 것은 물론 허혈성 뇌졸중을 21%까지 감소시키는 등 부가적인 이점이 있다는 연구결과에 국내 의료진들의 관심이 쏠리고 있다.

IMPROVE-IT은 심바스타틴 단독대비 심바스타틴/에제티미브 병용 요법을 섰을때 얼마나 심혈관 위험을 줄여줄 수 있는지를 평가한 대규모 연구로 지난해 말 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 발표됐다.

의료계에 따르면 IMPROVE-IT 연구는 이상지질혈증 치료 분야에 많은 시사점을 던졌다.

심혈관질환 고위험 환자에서 현재 권고되는 목표치 보다 LDL-C를 추가적으로 낮춰도 심혈관 질환 예방 효과가 있다는 점과 에제티미브를 통해 비스타틴계 치료제의 심혈관질환 위험 감소 효과를 최초로 입증해 스타틴 위주의 지질 치료전략에 변화를 줄 수 있는 전환점을 마련했다는 것.

IMPROVE-IT 연구는 심장질환뿐만 아니라 내분비내과, 신경과 등 고지혈증을 치료하는 각 전문과별로 조명해 볼만한 추가적인 의미를 제시했다는 점에서 주목을 받고 있다.

이 연구에서 심바스타틴+에제티미브 병용요법은 심바스타틴 단독요법 대비 당뇨병 환자에서 더욱 우수한 효과를 나타내고, 허혈성 뇌졸중을 21% 감소시키는 등 부가적인 이점이 있음을 입증했다.

심혈관질환 고위험 환자, LDL-C 더 적극적으로 낮춰야

IMPROVE-IT 연구는 2차 예방이 필요한 심혈관질환 고위험군 환자들이 LDL-C를 보다 적극적으로 조절할 필요가 있음을 시사하고 있다.

지금까지 여러 임상 연구에서 LDL-C를 낮추는 것과 심혈관계 질환 발생 감소효과 간의 상관관계가 입증돼 왔지만, 어느 정도 수준으로 낮추는 것이 적절한가에 대해서는 명확한 해답이 없었기 때문이다.

특히 스타틴 단독 요법으로 LDL-C 수치를 낮출 때 고용량 스타틴 사용으로 발생할 수 있는 제 2형 당뇨병, 근육병, 간독성 등의 심혈관계 이외의 부작용에 대한 논란의 여지도 많은 실정이었다.

급성 관상동맥증후군 환자군은 스타틴의 혜택이 가장 뚜렷한 환자군으로, 고용량 스타틴도 비교적 거리낌없이 처방됐지만 간수치나 근육병증의 부작용이 임상연구보다는 실제 치료 현실에서 더 높게 보고되는 경향이 있었던 것도 사실.

이런 시점에서 IMPROVE-IT 연구는 심혈관질환 고위험군인 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자를 대상으로 해당 환자군의 LDL-C를 50mg/dL까지 더 적극적으로 낮췄을 때 심혈관질환 위험이 추가적으로 감소한다는 점과 심바스타틴+에제티미브 병용요법의 심혈관 혜택을 입증하면서, LDL-C 감소에 에제티미브 병용 요법이 충분히 고려될 수 있다는 시사점을 제시했다는 것이 의료계의 입장이다.

IMPROVE-IT 연구의 한국 총 책임연구자였던 가톨릭대학교 서울성모병원 순환기내과 승기배 교수는 "급성 관상동맥증후군(ACS) 환자와 같은 초고위험군에서는 고강도 스타틴에 에제티미브 추가를 통해 심혈관질환 혜택을 극대화시킬 수 있을 것"이라고 강조했다.

승기배 교수는 "스타틴의 심혈관 예방 효과라는 이득은 스타틴이 유발하는 새로운 당뇨 발생이라는 문제보다 더 크기 때문에 달리 입증된 대안이 없는 현실에서 고용량 스타틴을 계속 쓰도록 권고돼 왔지만 고강도 스타틴이 저용량 보다는 새로운 당뇨발생 위험이 높은 것은 분명하다"고 말했다.

그는 "IMPROVE-IT 연구에서 비스타틴의 심혈관예방 입증과 9년간 장기 처방의 안전성을 모두 보여줬기 때문에 급성심근경색 환자의 유지 요법으로, 혹은 안정형 관상동맥질환 환자에게 에제티미브 병용이 적극적으로 고려될 필요가 있다"고 설명했다.

심바스타틴+에제티미브 병용요법, 당뇨 환자에서 두드러진 효과

IMPROVE-IT 임상 결과, 심바스타틴+에제티미브 병용요법의 효과는 심혈관질환 고위험군인 당뇨병 환자 그룹에서 더 두드러지게 나타났다.

당뇨병이 있는 환자의 LDL-C는 비당뇨 환자에 비해 더 작고 단단한 특성이 있어 동맥경화를 잘 유발하는 경향이 있다는 보고가 있고, 일부 연구에서는 80%에 달하는 당뇨병 환자가 주요 혈관 관련 사고(major vascular event)를 겪었거나, 이로 인해 사망했다는 보고가 있다.

또한 일반적으로 당뇨병 환자는 지질 이상 특성이 일반 고지혈증 환자와 다르고 특히 콜레스테롤의 흡수가 비당뇨 환자들에 비해 올라가 있다.

이런 이유로 당뇨병 환자들은 콜레스테롤 흡수를 억제하는 에제티미브의 혜택을 보다 직접적으로 받을 수 있는 그룹으로도 예견돼 왔으며, 실제 당뇨병 환자 그룹에서 에제티미브 병용 요법을 사용했을 때 지질 개선 효과가 스타틴 대비 매우 좋다는 것은 여러 임상을 통해 입증돼 왔다.

추가적으로 심바스타틴+에제티미브 병용요법은 다른 스타틴 약제에 비해 HOMA-IR(The homeostatic model assessment-Insulin resistance)을 감소시키는 기전으로, 인슐린 저항성을 개선시키는 독특한 효과를 지니는 장점이 있다는 연구 결과도 있다.

당뇨병 전문가들 역시 같은 입장을 밝혔다.

가톨릭의대 부천성모병원 내분비내과 김성래 교수는 "IMPROVE-IT 결과 당뇨병 환자 그룹에서 효과가 더 두드러지게 나타나 에제티미브 병용요법의 효과는 비당뇨병 환자보다 당뇨병 환자가 더 크게 볼 수 있음을 확인했다"며 "당뇨병 환자는 일반 이상지질혈증 환자보다 콜레스테롤의 흡수가 더 올라가 있는 특성이 있고 에제티미브가 콜레스테롤 흡수를 직접 억제한다는 부분에서 이번 당뇨병 그룹의 결과에 영향을 줬을 가능성을 배제할 수 없다"고 설명했다.

에제티미브 병용요법, 허혈성 뇌졸중 21%가지 감소

IMPROVE-IT는 심바스타틴+에제티미브 병용요법군이 허혈성 뇌졸중을 21%까지 감소시킨다는 점을 입증했다.

IMPROVE-IT은 비스타틴 제제인 에제티미브도 뇌졸중 감소 효과가 있음을 입증했고, 뇌졸중 예방 역시 스타틴이 아닌 LDL-C의 감소 효과로 인한 것임을 명확히 밝혔을 뿐 아니라 적극적인 LDL-C 조절이 허혈성 뇌졸중을 더 낮출 수 있음을 시사했다.

특히 심바스타틴+에제티미브 병용요법은 심바스타틴 단독요법에 비해 LDL-C를 약 15mg/dL 더 감소시키는 집중적인 지질조절에도 불구하고 안전성 측면에서 암, 담낭질환, 근육통 등에서 차이가 없는 것으로 나타났다.

이대목동병원 신경과 김용재 교수는 "적극적으로 LDL-C를 조절해야 하는 환자들에게 있어서 에제티미브 병용요법은 부작용에 대한 우려 없이 강력한 효과를 보이는 방법이라는 점에서 의미가 있다"며 "바이토린 초회용량 10/20mg만으로 LDL-C 50% 감소효과를 기대할 수 있으며 동시에 허혈성 뇌졸중의 예방을 입증한 것은 고무적인 일이다"고 설명했다.

1차 진료에서도 보다 적극적인 LDL-C 관리 필요

전문가들은 IMPROVE-IT 연구 결과가 고위험군 환자가 아닌 1차 진료를 하는 개원의들이 임상에서 실제로 고려해 볼만한 시사점을 제시한 것으로 보고 있다.

고혈압과 같은 다른 만성질환과 달리 고지혈증 치료에서는 적극적인 LDL-C 조절이 심혈관 질환 발생 감소에 분명한 이점이 있다는 점에 더불어 적극적인 LDL-C 조절에 대한 바이토린의 안전성까지 입증했기 때문이다.

특히 IMPROVE-IT 하위 그룹 중에 노인 환자나 당뇨 환자에서 바이토린 복용의 이득이 더 큰 점에 관심이 쏠리고 있다.

앞서 지난 2011년 대한당뇨병학회 조사 결과, 우리나라 당뇨 환자의 상당수가 목표 LDL-C 수치를 달성하지 못하는 것으로 나타났다.

당시 조사결과에서 93.6%의 환자가 고지혈증 초고위험군이며, 10명 중 6명 꼴인 64.1%는 목표 LDL-C 수치를 달성하지 못하는 것으로 밝혀졌다.

연세조홍근내과 조홍근 원장은 "이번 연구는 1차 진료를 주로 하는 개원의 입장에서도 눈 여겨 볼 점이 많다. 아직까지 많은 환자들이 LDL-C 치료 목표치에 도달하지 못하고 있는 상황에서 좀 더 적극적인 LDL-C 관리를 해야 함을 다시 한 번 생각할 계기를 마련했다"고 설명했다.

조 원장은 "비만, 고중성지방, 고혈압, 높은 공복혈당 등 당뇨병 위험인자가 있는 환자에서는 저용량 또는 최적용량 스타틴에 에제티미브 병용 약제로 시작하는 것이 좋을 것으로 생각된다"며 "고지혈증 치료는 많이 낮추는 것을 두려워 말고 용량을 늘리는 것을 두려워해야 한다"고 강조했다.