한국아스텔라스제약의 전이성 거세저항성 전립선암 치료제 '엑스탄디'(성분명 엔젤루타마이드)의 행보에 환자와 의료계의 관심이 쏠리고 있다.

지난해 말 건강보험 적용에 이어 전이성 거세저항성 전립선암(castration-resistant prostate cancer. CRPC) 1차 치료제로의 적응증 추가까지 눈앞에 두고 있기 때문이다.

보건복지부는 한국아스텔라스제약(대표 정해도)의 전립선암 치료제 '엑스탄디'(성분명 엔젤루타마이드)를 위험분담제(환급형) 대상약제로 지정하고 지난해 11월부터 건강보험을 적용하고 있다. 엑스탄디 건보 적용으로 월 1박스 투약 기준 환자 부담금은 기존 약 400만원에서 약 16만5000원까지 대폭 감소했다.

엑스탄디는 전립선암 세포에 영향을 미치는 남성호르몬 안드로겐의 수용체 신호전달을 차단해 암세포 증식을 막는 약물로, 도세탁셀로 치료받았던 전이성 거세저항성 전립선암 환자들에게 2차 치료제로 투여할 수 있다.

전이성 거세저항성 전립선암 환자들이 도세탁셀 이후 쓸 수 있는 약은 엑스탄디 외에 ▲제브타나 ▲자이티가 ▲조피고 등이 있으며 이 중 엑스탄디가 최초로 건강보험 적용을 받았다.

한국아스텔라스는 환자의 생명과 삶의 질 개선에 기여한다는 제약사로서의 사회적 책무를 바탕으로 본사를 적극 설득한 것이 건보적용에 큰 도움이 됐다고 밝혔다.

엑스탄디 박재복PM은 "글로벌 제약사회사가 가장 많이 부딪히는 부분이 보험약가다. 특히 우리나라는 다른 OECD 국가에 비해 44% 정도 낮은 보험약가를 주고 있기 때문에 그만큼 본사와 국가간 원하는 약가의 차이가 크다"며 "다행히 지난해 시작됐던 위험분담제를 통해 맞출 수 있는 부분도 있었지만 실제로는 많은 부분을 건보공단에 환급하기 때문에 실제 약가가 낮아 본사와 조율하는 것이 쉽지 않았다"고 말했다.

그는 "결국 설득이 관건이었다. 엑스탄디는 한국에 들어오기 전부터 환자들이 약을 알고 있었을만큼 기대를 모으던 약물이었고 실질적으로 판매가 시작되면서 의사들과 환자들이 느끼는 효과도 컸다"며 “그동안 도세탁셀 이후 마땅한 치료옵션이 없었다는 점에서 새로운 약물에 대한 책임감도 있어 본사를 열심히 설득했기 때문에 급여가 된 것 같다"고 설명했다.

급여적용을 앞두고 환자들의 전화도 이어졌다.

그는 "비급여로 출시됐을 때부터 언제 급여화가 되는지 묻는 환자들의 전화가 이어졌다"며 "환자들은 건보공단에도 호소하고 있다며 협상을 잘해달라고 부탁했다"고 회상했다.

엑스탄디가 다른 토세탁셀 이후 치료제와 다른 점은 작용기전이라는 점도 분명히 했다.

박재복 PM은 "안드로겐은 여러가지 생합성 과정을 거쳐 만들어지는데 대부분 90% 이상이 고환에서 생성되고 나머지가 부신이나 전립선암을 통해 만들어진다. 기존 약물은 고환에서의 생성을 억제한다. 그런데 나머지 부신이나 전립선암 세포내에서도 안드로겐이 생성되는데 결국 전이성 거세저항성 전립선암이 되면 극미량의 안드로겐만으로도 극폭발적으로 반응하게끔 몸이 바뀌어 있다"며 "엑스탄디는 안드로겐 수용체를 타겟으로 수용체와의 결합을 억제하고 수용체가 핵으로 이동하는 것을 억제할 뿐 아니라 DNA와의 상호작용도 억제하는 등 전반적인 작용을 차단하는 역할을 한다"고 강조했다.

엑스탄디는 'AFFIRM' Study를 통해 효과와 안전성 등을 입증했다.

엑스탄디군 800명(8.3개월), placebo군 399명(3개월)을 대상으로 진행한 연구에 따르면 엑스탄디는 placebo 대비 4.8개월의 OS(Overall survival) 연장을 입증했으며 사망 리스크 37% 감소를 보였다.

무진행 생존률에 대해서도 위약 대비 5.4개월이 연장됐으며 60%의 리스크가 감소했다. 무엇보다 PSA(생화학적 재발)도 8.3개월로, 위약 대비 5.3개월을 연장했다.

특히, 투약 기간이 Placebo군의 2배임에도 불구하고 모든 부작용, 1등급 이상의 부작용에서 위약과 유사한 것으로 나타났다.

또한 아스텔라스제약은 기존에 도세탁셀 등 항암치료 전력이 없는 전이성 거세 저항성 전립선암 환자들에 대한 임상 연구를 추가로 진행하였으며, 지난해 말 미국 FDA와 유럽 EMA에서 추가 적응증을 받은 바 있다. 국내에도 빠른 시일 내에 적응증을 추가할 예정이다.

한국아스텔라스는 기존에 도세탁셀 등 항암치료 전력이 없는 전이성 거세 저항성 전립선암 환자들에 대한 임상연구를 진행했으며, 해당 연구(PREVAIL STUDY)를 근거로 지난해 미국과 유럽에서 관련 적응증을 추가했다. 이를 바탕으로 국내에서도 적응증 추가를 진행 중이다.

박 PM은 "도세탁셀에 반응하는 환자도 있고 호르몬 치료가 맞는 환자도 있다. 대부분 고령환자고 도세탁셀이 다른 항암제에 비해 마일드하다는 평가를 받긴 하지만 치료를 지속하면서 느끼는 부작용 등 환자의 고통에 있어 Chemotherapy(항암화학요법)를 더 늦추고 생존율을 늘리면서 경구약으로 치료를 지속할 수 있다는 면에서 차이가 있다"며 "도세탁셀 등 항암치료 전력이 없는 전이성 거세 저항성 전립선암 치료에 대한 적응증 추가와 관련한 최종 자료를 식약처에 제출한 상태이고 최종 검토 중이다. 조만간 추가될 것으로 보고 있다"고 설명했다.

적응증 추가의 근거가 되는 'PREVAIL' 3상 연구는 1715명의 전립선암 환자를 대상으로 진행된 글로벌 임상연구(한국 포함)로, 엑스탄디는 위약 대비 사망 위험을 30% 감소시키는 등 전체생존율 개선에 효과를 보였다.

PREVAIL 연구에 따르면 엑스탄디를 도탁셀 이후에 썼을 때 평균 생존기간은 18.4개월이었지만 1차로 썼을 때는 35.3개월의 생존기간을 보였다. PSA재발까지 연장기간도 도섹탁셀 이후에는 8.3개월, 1차에선 11.2개월로 더 길었으며 PSA 반응율도 이후에는 54%였던 반면, 도섹탁셀에 앞서 썼을 때는 78%의 반응을 보였다.

엑스탄디는 전이성 거세저항성 전립선 환자의 삶의 질을 대폭 높였다는 것이 한국아스텔라스의 생각이다.

권혜나 PM은 "엑스탄디는 평균 생존률에 있어 위약 대비 4.8개월의 연장을 보였다. 같은 4.8개월을 살아도 어떻게 사느냐가 중요하다. 침대에 누워 마약성 진통제를 투여받는 것보다 환자가 본인의 생활을 이어나갈 수있다는 것 자체가 중요하다"고 말했다.

그는 "모든 항암제가 환자의 삶의 질(Quality of Life. QL)을 이야기하지만 엑스탄디는 점수가 확실히 높다. 기존 호르몬 치료제는 주사제 형식이었지만 엑스탄디는 경구용이라는 점이다. 집에서 편히 먹으면서 일상생활을 영위할 수 있다는 것이 중요하다"고 강조했다.

이어 "엑스탄디의 경우 호르몬 치료를 받으면서 일반인과 다름없는 생활을 영위하던 환자가 경구약을 먹으면서 호르몬 치료를 또 이어갈 수 있다"며 "현재 식약처에서 적응증 추가를 검토 중인데 5월 중 추가될 것으로 예상하고 있다. 지금의 적응증이 환자가 컨디션이 떨어진 상태에서 기회를 제공하는 것이라면 적응증 추가는 환자가 더 좋은 상태에서 한번 더 호르몬 치료를 연장할 수 있는 기회를 제공하는 것"이라고 덧붙였다.

적응증이 추가될 경우 올해 250억원 이상의 매출을 기대한다는 생각도 밝혔다.

권혜나 PM은 "현재 엑스탄디는 도세탁셀 이후 세컨라인이다. 도섹탁셀 환자수가 천명이 넘을 것으로 추정한다면 엑스탄디 환자는 그보다 적은 600~700명 사이일 것"이라며 "물론 실제 치료기간이 임상기간보다 줄어들 수 있지만 그래도 130억원 정도를 기대하고 있다. 여기에 항암화학요법 전 환자가 3~4배 정도 된다고 가정할 때 퍼스트라인으로 들어올 경우 올해 총 200억원까지 목표로 하고 있다"고 말했다.

그는 "엑스탄디 출시 후 많은 환자들이 좋아하고 있어 무거운 책임을 느낀다"며 "아스텔라스는 전립선암 환자와 의사들에게 더욱 책임을 다해 지속적으로 노력할 것"이라고 강조했다.