의료진들에 따르면 최근 당뇨병 치료제는 DPP-4 억제제가 대세를 이루고 있다. 그 이유로는 다른 당뇨병 치료제에 비해 높은 안전성과 편의성이 꼽힌다. DPP-4 억제제의 핵심은 24시간 꾸준한 DPP-4 저해를 통한 혈당관리. 현재 국내에 출시된 DPP-4 억제제의 대부분은 1일 1회 복용하는 QD 용법을 택하고 있다. 그러나 24시간 지속적인 DPP-4 저해율을 감안할 때 BID 용법에 의미를 부여하는 의료진도 적지 않다. 메디칼타임즈는 분당21세기의원 김한수 원장을 직접 만나 당뇨병 치료에서 DPP-4 억제제의 의미와 BID 용법의 중요성에 대해 들어봤다.

당뇨병 치료제 중 DPP-4 억제제의 처방이 크게 증가하고 있다. 이유가 무엇이라 생각하나.

당뇨병 치료에서 혈당 조절은 중요하다. 그러나 최근 당뇨병 치료제에서 가장 중요하게 생각하는 것은 저혈당 등의 부작용이 없어야 한다는 점이다. 또한 해당 치료제를 복용할 때 심혈관계에 문제가 없다는 것도 입증돼야 한다.

당뇨병 약제에서 가장 기본적으로 쓰는 게 메트포민이다. 외국의 데이터를 보면 메트포민을 강조한다. 그런데 메트포민은 위장장애가 있다. 특히 우리나라 사람은 서구에 비해 위장이 약한 편이라 조금만 약을 써도 위장장애가 잘 발생한다. 결국 메트포민이 가장 기본적이긴 하지만 위장장애나 부작용이 있는 문제가 있어서 한계가 있다.

그동안 많이 써왔던 설포닐우레아 같은 경우는 저혈당 문제가 있다. 처음엔 혈당이 잘 떨어져 잘 조절되지만 길게 보면 Late Catch-Up이라고 해서 나중에 혈당이 슬금슬금 올라간다. 그래서 처음엔 혈당이 잘 조절돼 환자들이 좋아하지만 길게 쓰기에는 어려움이 있다고 생각한다.

이런 점에 있어서 DPP-4 억제제는 최소 2~6년 정도 팔로업한 결과, 리스크가 없었다는 것을 입증했다.

DPP-4 억제제는 부작용이 거의 없다. 장기간 결과에서의 과학적 근거가 이를 받쳐준다. 여기에 저혈당 위험도 낮다. 그래서 당뇨 치료제 대세는 DPP-4 억제제가 되지 않을까 생각한다.

대부분 DPP-4 억제제는 QD 용법을 택하고 있다. 1일 1회 복용이라는 편의성에도 불구하고 상당수 의료진은 Anagliptin과 같은 1일 2회 복용인 BID 용법의 당뇨병 치료제에 높은 점수를 주고 있다. BID 용법의 장점은 무엇인가.

QD 용법과 BID 용법은 환자에 따라 다르게 선택한다. 하루에 약을 두번 먹기는 쉽지 않다.직장인의 경우 저녁에 모임도 있는데 저녁약을 챙기기 쉽지 않은 게 사실이다. 그래서 당뇨병이 심하지 않은 환자는 QD가 적합할 수도 있다.

그러나 당뇨병이 5~10년 이상 진행된 환자들은 저녁에도 약을 먹어야 할 필요가 있다. 특히 (QD 용법으로는) 아침 작용시간을 커버하기 어렵다. 그럴 때는 BID로 복용하면 효과가 확실해진다.

BID 용법은 MAGE 개선에도 효과가 있다. 혈당이 높으면 당독성(glucose toxicity)이 있는데 혈당변동성을 줄이면 이를 예방해주는 효과가 있다. 실제로 환자들에게 BID로 처방한 결과, 기대했던 효과를 확인할 수 있었다.

정리하자면, 혈당 조절이 잘 되는 당뇨병 환자들은 QD 용법이 적합하겠지만 당뇨병이 오래 진행됐고 합병증 우려가 있고 당화혈색소를 떨어뜨려야 할 필요가 있고 혈당변동성이 큰 환자들은 BID 용법이 유리하다.

BID 용법의 경우 복약순응도 저하의 우려는 없나.

당뇨병 치료제는 메트포민을 베이스로 하고 있다. 그런데 메트포민은 BID 용법으로 복용한다. 그렇기 때문에 메트포민에 익숙해져 있는 당뇨병 환자들에게 DPP-4 억제제를 BID로 처방한다고 해서 복약순응도가 떨어질 것이라는 걱정은 안 해도 될 것 같다.

DPP-4 억제제 중 Anagliptin과 같은 치료제는 BMI가 높거나 신장애 등 기저질환이 있는 당뇨병 환자들에게 용량 조절 없이 쓸 수 있다는 것을 장점으로 내세우고 있다. 직접 처방하는 입장에서 어떻게 생각하나.

당뇨병 환자들의 문제는 콩팥 기능이 많이 떨어져 있어 있다는 것이다. 실제로 내가 진료하는 당뇨병 환자 중에서도 신장애 등 기저질환을 가진 이들이 상당히 많다. 이런 환자들에게 당뇨병 치료제를 용량 조절 없이 쓸 수 있다는 것은 큰 장점이다.

당뇨병 환자에겐 신장기능이 상당히 중요한데 영향을 받지 않고 처방을 할 수 있다는 것은 의사에게도, 환자들에게도 편한 것이다. 이런 이유로 anagliptin은 개원가에서 어렵지 않게 쓸 수 있는 약이다. 종합해볼 때 anagliptin은 DPP-4억제제 시장에서 충분한 경쟁력이 있는 약이라고 생각한다.

당뇨병 치료에 있어서 약이 차지하는 비중도 크지만 생활습관 개선도 중요하지 않나. 효과적인 생활습관 개선 방법이 있나.

어차피 당뇨병 치료는 약에만 의존하긴 힘들다. 생활습관 개선이 함께 가야 한다. 그래서 나는 고혈압이나 당뇨병 환자에게 약만 쓰는 것이 아니라 생활습관을 체크할 수 있는 일지를 만들어 제공하고 있다.

일지에 어떤 운동을 얼마나 했는지 음식을 무엇을 먹었는지, 또 저녁에 자기 전에 뭘 먹는 지 등을 일주일 단위로 적도록 한다. 사실 이 모든 것을 적으라고 하면 환자 입장에선 귀찮을 수 있지만 이런 게 개선되지 않은 채 약만 주는 건 병주고 약주고나 다름없다.

그렇다면 당뇨병 치료를 위한 별도의 식단도 정해주는가.

식단은 정해주진 않는다. 나는 식사 제한을 강하게 하지 않는 편이다. 사람마다 바꿀 수 있는 환경이 다른데다 식단을 정해줄 경우 나이든 당뇨병 환자는 영양에 문제가 되는 경우가 많다. 특히 면역에 문제가 될 수 있다.

식단을 조절하라고 하면 젊은 환자들은 조절이 잘 안 된다. 조절되는 사람은 나이들고 시간이 많은 환자들이다. 그런데 나이 든 환자들은 너무 엄격하게 조절하기 때문에 면역력이 떨어져 문제다.

그래서 나는 차라리 지금 그대로 식사하게 한다. 그리고 일지를 검토한 후 탄수화물이나 단백질의 섭취가 지나치다거나 음주 등의 문제점을 잡아주는 것이 훨씬 현실적이다.

억지로 사람을 바꾸려고 하면 잘 바뀌지도 않고 바뀌어도 유지가 잘 안 된다. 그렇게 되면 환자도, 의사도 모두 좌절하게 된다. 환자가 현실 속에서 할 수 있는 것을 바꿔줘야 한다. 몇십 년 동안 환자를 보면서 시행착오를 통해 깨달은 것이다.