|메디칼타임즈 특별취재팀| 의료전달체계 뿌리인 1차 의료기관의 위기는 비급여의 전면 급여화 정책에서도 여전하다.

메디칼타임즈는 13일 국회 의원회관에서 서울대병원 종양내과 허대석 교수, 대한중소병원협회 정영호 부회장, 대한개원의협의회 어홍선 부회장, 대한의원협회 김성원 의료정책특임고문, 보건복지부 손영래 비급여관리팀장 겸 예비급여팀장을 초청, 특별 대담을 가졌다.

개원가 대표로 자리한 어홍선 부회장과 김성원 고문은 정부의 보장성 강화 대책에 일차의료가 배제될 것을 강하게 우려했다. 병원계 대표로 토론에 임한 정영호 부회장도 외과계 개원가의 생존에 상당한 영향이 있을 것으로 전망했다.

허대석 교수 또한 국가중심병원인 서울대병원조차 원가를 낮춰 개원가와 경쟁구도를 구축하는 상황을 지적하자 손영래 팀장은 사람중심, 환자 안전, 의료질 향상 등 대원칙을 갖고 정책을 추진하고 있다며 정부에 대한 신뢰를 거듭 당부했다.

일차의료가 배제된 건강보험 보장성강화 정책

김성원 고문: 작년 진료비 증가율은 11%다. 하지만 의원급 기관당 진료비 증가율은 4%에 그쳤다. 반면 치과는 23%, 병원급은 10% 이상 늘었다. 그런데 개원가는 보장성 강화 대책에서 완전 소외돼 있다. 주로 중증질환, 고가검사에서 급여화가 이뤄지기 때문에 개원가는 해당하지 않는다.

어홍선 부회장: 8월 복지부가 발표한 건강보험 보장성 강화 대책 보도자료부터 문제가 있다. 정부는 적정수가 보전을 약속하면서 필수의료, 인력보충, 분만, 감염, 환자안전과 연계한다고 명시했다. 이 모든 게 1차 의료기관의 현실과는 맞지 않다. 지금도 민초 의사들만 반발하고 병원계는 조용하지 않나.

허대석 교수: 맞는 얘기다. 내시경만 해도 상급종합병원에는 환자가 많이 몰리니까 원가를 의원보다 훨씬 싸게 책정할 수 있다. 결국 1차, 2차 의료기관은 점점 쇄약해질 것이다.

면역항암제만 봐도 비급여는 모두 다국적기업이 생산하는 약이다. 다국적 제약사는 환자의 절박한 심정을 이용해 고가약만 생산하고 있다. 서울대병원도 외형은 엄청나게 커보이지만 고가약, 고가장비 이익은 다국적 기업이 다 갖고 가고 하루종일 내시경을 50건씩 해서 원가를 낮추고 있다. 개원가를 다 망하게 만드는 요인인 셈이다. 정부에 과연 바람직한 상황인지 묻고 싶다.

정영호 부회장: 허긴 그렇다. 개원가 진료비는 진찰료와 행위료가 전부다. 그런데 이 수가가 워낙에 낮다 보니 비급여로 보전할 수밖에 없는 것이다. 병원은 대형일수록 검사비, 재료비 비중이 크다. 검사비와 재료비 수가를 진찰료, 입원료, 행위료 쪽으로 할 필요가 있다.

손영래 팀장: 의학적 비급여를 없애기 위해 약 4조 3000억원 정도를 급여권으로 이전할 예정이다. 수가를 만들어서 3조원만 보충이 된다고 하면 나머지 1조 3000억원을 올릴 수 있는 부분을 찾아야 한다. 그 때 어떤 부분에서 수가 인상이 필요한 것인지는 의료계와 논의해봐야 한다.

사람에게 주는 수가, 전달체계 기능강화 수가를 먼저 고민할 계획이다. 개원가는 1차 진료, 상급종합병원은 전문진료쪽으로 고려해야 할 것이다. 환자와 의료의 질을 올릴 수 있는 수가 인상을 바라고 있다. 어떤 부분을 올릴지는 굉장히 큰 문제다.

정영호 부회장: 만성질환 관리 분야의 수가 총액이 의료기관에 경영적으로 안정적인 효과를 낼 수 있을지는 지켜봐야 하겠지만 내과계는 길이라도 보인다. 문제는 외과계다.

외과계가 살려면 둘 중 하나는 해야 한다. 외과 행위료를 대폭 올리든지, 수많은 행위를 일률적으로 인상하는 방안이 있다. 여기서도 개원가만 올려줄 것인지는 쉽지 않은 문제다.

그 일환으로 참여병원 수가에 대해 외과계가 가져가는 것이 지금보다 획기적으로 많아져야 할 것 같다. 참여병원 제도가 활성화되면 외과계 의원이 시설 및 장비에 비용을 투자할 이유가 사라진다.

정부가 말하는 적정수가란? "총액을 지키는 것"

손영래 팀장: 정부가 생각하는 적정수가란 비급여를 급여화 할 때 총액을 지키면서 급여를 인상하는 것이다.

사실 문재인 케어라고 불리는 보장성 강화 대책은 지난 정부의 3대 비급여, 4대 중증질환 보장성강화 때의 원칙과 같다. 정부의 원칙은 사람중심, 환자 안전, 의료질 향상이다.

선택진료와 상급병실료를 없앨 때도 외과쪽 전문 수술 수가를 인상하고 중환자실과 신생아입원실 입원료 수가를 인상했다. 전부 그 원칙이 바탕에 있다.

현재 비급여를 분석하고 있다. 의학적 비급여가 4조3000억원이라면 그 내용은 종별로 나눠질 것이다.

그런데 전체 진료비 실태조사를 보면 의원급 비급여가 10~13% 정도로 많지 않다. 이 중에서도 영양주사 같은 기능성 주사제의 비중이 꽤 높다. 이는 급여화에서 제외한다고 했으니 이를 빼고 나면 의학적 비급여 통계에서 의원급 비급여 양은 10% 이내다.

4조 3000억원의 비급여를 급여권으로 전환하는 상황에서 의원급의 비중은 4300억원 정도다. 즉, 4300억원은 의원급 수가 인상쪽으로 쓸 수 있다는 말이다. 어려운 문제는 이를 나누는 것(distribution)이다.

수가는 엄청나게 많은데 재정은 적다. 상급종합병원은 43개 밖에 안되는데 재정의 절반이 상급종병 몫으로 돌아간다.

이전 정부에서도 이 작업을 하면서 종별 칸막이를 썼다. 칸막이를 쳐놓고 작업했었는데 총액은 맞춰냈지만 내부에서 분배를 둘러싼 논쟁은 더 심했다. 그 결과 양극화가 심해졌다고 하는 사람들도 있었고, 재정이 밑으로 흐른 부분도 있었다.

김성원 고문: 이 문제는 꼭 짚고 싶다. 재정 증가율을 간과할 수 없다. 정부는 치과가 임플란트와 틀니를 급여화하면서 5000억원의 재정이 들거라고 했는데, 작년 3조2000억원이 나갔다. 작년 건강보험 진료비에서 5%나 차지했다. 의료이용량 증가에 대한 고려를 별로로 하지 않은 것 같다.

정부는 그 때의 주장을 그대로 적용하려고 하는데 비급여가 급여권으로 들어오면 급증할 게 굉장히 많다. 기획재정부도 건보재정이 적자로 돌아설 것이라는 전망을 내놓고 있고, 2020년에는 진료비가 100조원을 넘어간다고 한다.

손영래 팀장: 안에서 검토, 분석하는 재정추계는 100가지가 넘는다. 굉장히 많은 시뮬레이션을 검증한다. 대부분 재정에서 10년 정도까지는 현행 보험료 수준에서 발표한 것이다. 재정 지출은 공개되는 자료인만큼 믿어주길 바란다.

어홍선 부회장: 의사가 가장 원하는 것은 환자를 진료할 때 의학적 근거하에 의사가 판단해 치료하고 처방하는 것이다. 그것이 자존심이다. 의사들은 이것마저 차단되는 게 아닌가 우려하는 것이다. 자율권이 없는 조직은 과연 발전할 수 있겠나.

|특별취재팀| 이창진, 이지현, 이인복, 박양명 기자