16일부터 요양기관 정기 현지조사…주의점은?

|삭감네비게이션| 처방과 떼려야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

◈ 2017년 10월 요양기관 정기 현지조사 계획입니다.

-건강보험심사평가원이 오는 16일부터 28일까지 13일간 현지 조사를 진행합니다.

조사대상기관수는 총 31개소로 ▲현장조사 병원 1개소, 요양병원 1개소, 한의원 1개소, 치과 4개소 ▲서면조사 약국 24개소가 예정돼 있습니다.

조사방향은 현장조사의 경우 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 비급여 진료 후 요양급여비용으로 청구, 기타 부당청구 등이고 서면조사는 약국 처방․조제료 야간가산 불일치 사유가 집중 타겟이 됩니다.

같은 기간 의료급여에 대한 현장조사도 진행됩니다.

의료 급여 조사 대상 기관 수는 총 10개소로 요양병원 6개소, 의원 3개소, 약국 1개소입니다. 조사방향은 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 의료급여 절차규정 위반청구, 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구 등을 집중 모니터링 합니다.

◈ 당뇨병약의 변신은 무죄. "메트포르민 불임증 치료시 급여"

이달 고시 신설로 메트포르민 경구제(품명: 다이아벡스정 등)의 허가사항 범위(효능·효과 및 용법·용량)를 초과해 다낭성난소증후군(PCOS) 환자의 불임증 치료에 투여 시 요양급여가 인정됩니다.

다만 보조생식술에 투여 시에는 「보조생식술 급여기준」 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 비급여로 실시한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 합니다.

당뇨병 약제인 피오글리타존 경구제 (품명: 액토스정 등)도 다낭성난소증후군(PCOS) 불임증 치료시 급여는 인정하지만 약값은 전액 환자 부담으로 기준이 변경됐습니다.

변경 고시 내용은 허가사항 범위를 초과해 메트포르민에 부작용이 있거나 효과가 없는 다낭성난소증후군(PCOS) 환자의 불임증 치료에 투여 시 약값 전액을 환자가 부담토록 고시가 신설됐습니다.

◈10월부터 비리어드 제네릭 대전…급여기준 확인하세요

1400억원 규모에 달하는 만성 B형간염 약제 비리어드의 개량신약이 이달부터 시장에 진입했습니다. 급여기준 다시 한번 확인하세요.

허가사항 범위내에서 ▲HIV-1 감염허가사항 범위 내에서 투여 시 요양 급여함을 원칙으로 하며 동 약제를 '칵테일 요법'으로 사용하는 경우 해당 고시에 의거해 인정 ▲만성 B형간염 투여시 경구용 만성 B형간염 치료제 세부인정기준 및 방법 참조해 요양급여를 인정합니다.

위 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 합니다.

◈고지혈증치료제 복합경구제 급여 신설

고혈압치료제 및 고지혈증 치료제 복합경구제의 개별고시를 통합해, 등재예정인 Amlodipine+Losartan+Rosuvastatin(품명:아모잘탄큐정)이 추가됐습니다.

대상약제 조합은 기존의 ▲Amlodipine + Atorvastatin ▲Candesartan + Rosuvastatin ▲Fimasartan + Rosuvastatin ▲Irbesartan + Atorvastatin ▲Olmesartan + Rosuvastatin ▲Valsartan + Rosuvastatin ▲Telmisartan + Rosuvastatin ▲Valsartan + Pitavastatin 외에 ▲Amlodipine + Losartan + Rosuvastatin 3제가 추가됐습니다.

당뇨병 약제 제미글립틴과 이상지질혈증치료제 로수바스타틴을 섞은 제미로우정의 급여 원칙도 신설됐습니다.

허가사항(용법·용량)을 고려하여 각 단일제 병용 복용환자에서 동 복합제로 전환하는 경우에 한해 급여 인정하는 것으로 기준 설정됐습니다.

쉽게 말해 제미글립틴과 로수바스타틴을 병용 복용하고 있는 환자에서 복합제로 전환하는 경우 요양급여가 인정된다는 뜻입니다.

◈ 하반기 고지혈증 복합제 신규 진입, 급여 기준은?

오메가3와 로수바스타틴을 섞은 복합제도 시장 출시 대기에 들어갔습니다. 페브레이트와 오메가3가 양분하고 있는 고지혈증 치료제 시장에 복합제가 어떤 반향을 일으킬 지도 관심사로 떠오르고 있죠. 오메가3+로수바스타틴 복합제의 급여 기준을 정리했습니다.

-가. 투여대상: (1)과 (2)를 모두 충족하는 복합형(IIb) 이상지질혈증
(1) Rosuvastatin 단일치료로 저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C) 수치가 적절히 조절되지만,
(2) 적절한 식이요법을 함에도 불구하고 트리글리세라이드(TG) 수치가 다음에 해당하는 경우
- 다 음 -
가) 혈중 TG≥500 mg/dL인 경우 1일 4캡슐까지 인정
나) 위험요인* 또는 당뇨병이 있는 경우: 혈중 TG≥200 mg/dL일 때 기존 유사 대체 약제(Fibrate 또는 Niacin계열) 사용 시 부작용이 예상되는 경우 1일 4캡슐까지 인정
-나. [일반원칙] 고지혈증치료제 “세부사항”에 명시한 LDL-C 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정

* 위험요인
① 흡연
② 고혈압(BP≥140/90 mmHg 또는 항고혈압제 복용)
③ 낮은 고밀도지단백콜레스테롤(HDL-C)( <40 mg/dL)
④ 관상동맥질환 조기 발병의 가족력(부모, 형제자매 중 남자<만 55세, 여자<만 65세에서 관상동맥질환이 발병한 경우)
⑤ 연령(남자≥만 45세, 여자≥만 55세)
※ HDL-C≥60 mg/dL은 보호인자로 간주하여 총 위험요인 수에서 하나를 감한다.

◈ "다시 보자 급여기준" 이달 고혈압 급여 기준 정비

교과서, WHO ATC 분류, 학회의견 등을 참고해 고혈압 약제의 성분군 분류를 세분화하고, 약제급여목록 및 상한금액표 반영 등 대상약제 목록이 이달 새로 정비된 만큼 급여 기준을 다시 확인하는 것이 좋겠죠?

혈압강하제 요양급여 기준은 다음과 같습니다.

가. 약제 치료 시점
1) 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압90mmHg 이상에서 약제 투여를 시작할 수 있음.
2) 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않는 환자에서는 우선적으로 생활습관 개선을 권고함.
나. 약제 투여원칙
1) 혈압강하제는 1종부터 투여하며, 수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기혈압이 100mmHg 이상일 경우 처음부터 2제 요법 인정 가능함.
2) 혈압강하제를 투여해도 수축기혈압이 140mmHg 이상 또는 이완기혈압이 90mmHg 이상이면 다른 기전의 혈압강하제를 1종씩 추가할 수 있음. 다만, 4 성분군이상 투여할 경우 투여소견 기재 시 사례별로 인정함.
3) 2제 요법 시 다음의 병용 조합은 권장하지 아니하며, 타당한 사유 기재 시 사례별로 인정함.
- 다 음 -
가) Diuretic + α Blocker
나) β Blocker + ACE inhibitor
다) β Blocker + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist
라) ACE inhibitor + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist
4) 동일 성분군의 혈압강하제는 1종 투여하며, 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함.
※ 대상환자 : 아래의 동반질환 또는 합병증이 없는 고혈압 환자
· 심혈관계질환: 협심증, 심근경색, 좌심실비대, 심부전, 허혈성 심질환
· 뇌혈관질환
· 만성신질환(단백뇨 포함)
· 당뇨병
· 말초혈관질환

◈ 비뇨기과 경요도적방광내수술 청구시 자료제출 양식은?

경요도적 방광내 수술 시 자료 제출 필요한 서류를 대한비뇨기과학회에서 자료제출의 편이성, 용이성을 고려해 제작, 배포했습니다(기사 하단 첨부).

자료 제출시 방광경검사 판독지 또는 수술기록지에 종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재돼야만 급여 인정된다는 점 잊지 마세요.

◈ 골다공증 치료 주사제 포스테오주 심사 기준은?

다음은 골다공증 치료주사제 포스테오주의 심사 사례입니다. 골절 부위 별, 투여 환자군의 나이별로 심사 사례가 최근 3개가 접수된 만큼 급여 기준을 명확히 숙지할 필요가 있습니다.

A의료기관은 흉추의 다발성 골절과 요추의 상세불명 부위의 골절, 폐경후 골다공증 상병으로 내원한 64세 여성 환자에게 포스테오주(테리파라타이드)(0.6mg/2.4mL)/B 1*1*1을 처방했다가 조정됐습니다.

골밀도검사 T-score는 -4.9(2016.9.22.)로 이전 골흡수 억제제 투여이력 없었지만 문제는 나이였습니다. 65세 미만이면서 이전 골흡수 억제제 투여이력 없이 1차로 투여한 포스테오주는 조정 되는 게 급여 기준이기 때문입니다.

포스테오주는 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 사용할 수 없는 환자로 ▲65세 이상 ▲중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하 ▲골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)을 모두 만족해야 급여가 인정됩니다.

투여기간은 최대 24개월로 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안됩니다.

B의료기관은 대퇴골전자간골절 상병으로 입원한 83세 여 환자에게 포스테오주를 처방했다가 조정됐습니다.

65세이상으로 골밀도검사상 T-score는 -2.9 이었지만, 이전에 골흡수 억제제 사용내역 없고, 골다공증성 골절 부위 1개로 확인돼 인정하지 않았습니다.

C의료기관은 병적 골절을 동반한 폐경후골다공증으로 입원한 68세 여 환자에게 포스테오주를 처방했습니다.

65세 이상 수진자로 골흡수억제제(본비바주)를 투여했으나, 골밀도검사상 T-score -2.5로 효과가 없고 골다공증성 골절이 2부위 이상 확인되어 급여가 인정됐습니다.