고지혈증 환자 증가와 더불어 급증하는 진료비 문제가 사회 문제로 부각되고 있다. 혈중 콜레스테롤 수치를 떨어뜨리는 스타틴 처방 요법에도 불구하고 고지혈증 환자가 증가하는 이유와 중성지방의 관리 필요성, 새로운 치료 옵션 등을 짚었다. -편집자 주

1. 고지혈증 150만명 시대…"중성지방 무시하면 반쪽 치료"
2. "스타틴 만능 아냐…중성지방 관리 재조명해야"
3. "복약순응도가 관건" 고지혈증 치료제 선택 기준은?
4. "중성지방 관리로 고지혈증 잡았다" 의사들이 말하는 '이 약'

"너무 많은 선택지는 마치 선택이 없는 것과 같다."

고중성지방혈증 치료제 시장에 딱 맞는 말이다.

고중성지방혈증의 대표적인 치료 옵션은 페노피브레이트와 오메가3. 페노피브레이트 계열에서 미세화 공법, 정제 크기 축소, 체내흡수율 강화, 타 성분 복합 등의 옵션을 장착한 약제가 출시되면서 오메가3 중심의 처방 패턴도 페노피브레이트로 기울고 있다.

오메가3도 반격에 들어간다. 이달 오메가3와 로수바스타틴을 섞어 치료 효과를 높인 복합제가 출시되는 데다가 다양한 스타틴 성분이 오메가3와의 궁합을 시험하고 있다.

선택지가 많다. 수 많은 고중성지방혈증 치료제 중에서 무엇을 선택해야 최적의 치료 효과를 기대할 수 있을까. 고중성지방혈증 관련 국내 권위자들의 릴레이 인터뷰를 통해 치료제의 선택 기준을 들었다.

기준 1. 체내 흡수율, 용해도

대표적인 고중성지방혈증 치료제인 페노피브레이트와 오메가3 계열은 장단점이 분명하다. 페노피브레이트의 경우 체내 흡수율이, 오메가3는 정제 크기와 비린내가 발목을 잡고 있다.

피브레이트 계열 약제는 체내 흡수율이 낮다는 점에서 미세화공법이나 활성대사체, 염 추가로 용해도를 높이고 주성분 용량을 낮추고 있다.

페노피브레이트 약제의 활성 성분은 페노피브레이트산(acid)으로 같지만 용해도 차이에 따라 식이 영향과 복용 용량이 상이하다.

실제로 미분화 공법을 쓴 약제의 경우 200mg, 160mg으로 상대적으로 용량이 크고 식후 복용해야 하는 단점이 있다. 반면 최근 출시된 약제는 콜린염을 추가하는 방식 등 식사와 무관하게 흡수성을 높인 것이 특징.

동국대일산병원 가정의학과 오상우 교수는 "페노피브레이트의 효과는 흡수율과 큰 연관성이 있다"며"기존 페노피브레이트는 체액에 잘 녹지 않아 흡수율을 높이기 위해 식사 후 복용해야 했다"고 말했다. 또한 "고중성지방혈증 환자 다수가 당뇨와 고혈압 등 대사성질환을 함께 가진 경우가 많아 복용 약제의 개수가 보통 2~3개에 이르기 때문에 식후, 식전 복용 형태가 복약순응도에 큰 영향을 미친다"고 지적했다.

오상우 교수는 "일반적으로 혈압약, 당뇨약은 아침에 복용하고 고지혈증 약물은 저녁에 복용해야 효과가 높다"고 말했다. 이어 "복용 시간대가 다른 약물들을 다수 복용하는 환자들 중 30~40%는 일부 약제의 복용을 잊어버리기 때문에 식사와 상관없이 복용할 수 있는 약제가 중요한 선택 기준으로 작용할 수 있다"고 강조했다.


식이영향에 따라 '사전적 의미'의 효과 차이도 발생한다.식후 복용해야 하는 미분화 페노피브레이트의 경우 식사 여부에 따라 약효가 최대 30% 차이가 나는 것으로 알려졌다.(Int Clin Pharmacol Thet. 2006;44(2):64-70)

용해도가 우수하고 식사 여부와 상관없는 약제를 선택하는 것이 고중성지방혈증 치료 효과를 높이는 기준이 된다는 뜻이다.

기준 2. 복용편의성-정제 크기·형태·냄새 여부

고중성지방혈증 치료제의 또 다른 관건은 복용 편의성이다. 페노피브레이트와 오메가3 약제 대부분이 긴 타원형 제형을 선택하고 있다.

보통 긴 축의 길이가 15mm~25mm에 달해 복용편의성이 낮다는 단점이 있다. 특히 타 약제와 함께 복용해야 하는 경우 큰 단점으로 작용한다는 게 일선 의료진들의 설명.

오메가3의 경우 하루 TG 감소율 25~30%를 달성하기 위해선 3000~4000mg에 달하는 고용량을 복용해야 한다.

캡슐 당 보통 1000mg 용량인 오메가3는 크기가 보통 2cm를 넘어가기 때문에 하루 3~4번의 복용이 쉽지 않다는 지적이 나온다.

강남세브란스 윤영원 교수는 "오메가3는 크기가 2cm를 넘어가기 때문에 복용이 어렵다는 단점이 있다"며 "1000mg 복용으로는 중성지방 관리가 어려워 적어도 2000mg 이상 4000mg을 복용해야 페노피브레이트의 TG 감소 효과와 비견된다"고 지적했다.

그는 "하루 손가락 한 마디 크기의 오메가3 캡슐을 4번 복용하라고 하면 환자들이 농담 삼아 오메가3를 먹어 배가 부르다는 말까지 한다"며 "게다가 오메가3는 생선 기름으로 만들기 때문에 복용 후 생선 비린내가 나는 단점이 있다"고 말했다.

이어 "페노피브레이트 약제들도 사이즈가 보통 1.5cm가 넘어가기 때문에 복용편의성이 좋은 편은 아니다"며 "다행히도 최근 약제 중에서는 크기를 줄이면서 흡수율을 높이고 주성분 함량을 낮춘 약제가 출시됐다"고 덧붙였다.

동국대일산병원 가정의학과 오상우 교수 역시 비슷했다.

오 교수는 "당뇨와 고지혈증을 동반한 환자가 2cm가 넘어가는 당뇨병 약 메트포르민 제제를 함께 복용하기 쉽지 않다"며 "이런 경우 고지혈증 약제는 작은 사이즈를 우선적으로 쓴다"고 말했다.

정제, 캡슐 형태도 복용편의성에 영향을 미친다. 보통 국내 환자의 경우 정제 형태를 선호하는 것으로 알려졌다.

윤영원 교수는 "캡슐은 찌그러질 수 있고 이런 경우 환자들이 약효에도 문제가 있다고 생긴다고 생각한다"며 "캡슐을 껍데기라고 생각하는 환자들이 있다는 점에서 일반적으로 캡슐보다는 정제 형태가 선호된다"고 귀띔했다.

기준 3. 인슐린 저항성 개선

고중성지방혈증과 당뇨병을 함께 가진 환자군이 많다는 점에서 인슐린 저항성 개선도 치료제 선택의 중요 지표로 작용한다.

페노피브레이트 계열의 특징은 TG 감소 효과 외에 인슐린 저항성 개선 효과를 동시에 지니고 있다는 점.

서구화된 식습관으로 비만 인구가 늘었고 당뇨병 환자의 인슐린 저항성에 따라 중성지방이 증가하고 있다는 점도 중성지방·HDL-C의 관리 필요성을 나타낸다.

강북삼성병원 순환기내과 김병진 교수는 "이상지질혈증의 경우 LDL 콜레스테롤 감소를 위해 1차 치료제로 스타틴 처방이 권고된다"며 "하지만 스타틴을 사용해 LDL 콜레스테롤을 감소시킬 순 있지만 식습관, 유전에 따른 고중성지방혈증이 있는 경우는 병용 치료 옵션이 필요하다"고 밝혔다.

그는 "이중 페노피브레이트는 중성지방 감소 효과와 함께 HDL 콜레스테롤 증가, 인슐린 저항성 개선 등의 효용성이 있어 가장 많이 선택되는 옵션이다"며 "페노피브레이트는 인슐린 저항성 개선에 도움을 주는 PPAR-α agonists 효과를 갖고 있기 때문에 망막변성 신경병증 등과 같이 당뇨병 관련 효용성도 주목 받고 있다"고 덧붙였다.

실제로 연구에 따르면 페노피브레이트 계열은 인슐린저항성 수치(HOMA-IR)를 낮추는 결과를 도출했다. HOMA-IR 결과 3.0 이상시 인슐린 저항성이 있다고 판정한다.

대사증후군이 있는 환자(고중성지방혈증 TG ≥150mg/dl, 당뇨 공복혈당 ≥ 110mg/dl)에서 8주간 1일 1회 페노피브레이트 200mg을 복용한 경우 평균 4.2의 인슐린 저항성 수치는 3.0 이하로 떨어진 것으로 확인됐다.(Obesity Research & Cliical Practice 2011;5:e335-e340)

정리하자면 고중성지방 치료제의 선택 기준은 다음과 같다. 첫째 체내 흡수율, 둘째 복용편의성, 셋째 인슐린 저항성이다.

식사와 무관한 복용과 작은 정제 사이즈는 곧 뛰어난 복약순응도로 이어지고 이는 다시 효과와 직결된다.

분당서울대 내분비내과 임수 교수의 견해는 다음과 같다.

"약제의 선택보다 중요한 것이 바로 복약순응도이다. 아무리 좋은 약을 처방한들 환자들이 불편해서 먹지 않으면 그만이기 때문이다. 복약순응도를 높이기 위해선 식사와 상관없고 크기가 작으면서 약물의 개수가 적어야 한다."고 전했다.