대구가톨릭대병원 소화기내과 이창형교수
바로 B형간염 때문이다. 외과 수술에 대한 회복은 빨랐지만 군 병원으로 섣불리 옮겼다가 간경변증이나 간암으로 상태가 악화될 가능성이 적지 않다는 것이 그 이유였다.
이처럼 만성 간질환인 B형간염을 오래 앓으면 간이 딱딱하고 울퉁불퉁하게 굳는 간경변증으로 발전할 수 있는데, 한번 굳어진 간은 회복이 쉽지 않고 간암으로도 진행될 수 있어 주의가 필요하다.
간경변증은 황달, 복수, 간성뇌증 등 간 부전 증상이 없는 대상성 간경변증과 부전 증상이 있는 비대상성 간경변증으로 구분되며 만성B형간염 환자의 8~20%가 5년내에 대상성 간경변증으로 진행되는 것으로 알려져 있다.
일반적으로 대상성 간경변증 환자의 2~5%, 비대상성 간경변증 환자의 7~8%는 매년 간암으로 진행되는 것으로 보고되고 있다. 그런 측면에서 만성B형간염 환자는B형간염 바이러스(HBV) 증식을 억제해 염증을 완화시키고 섬유화를 방지해 간기능 손상, 간경변증, 혹은 간세포암종 발생을 예방함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 높이는 것이 치료 목표가 된다.
따라서 간경변증의 초기 단계인 대상성 간경변증이 이미 시작된 환자라면 중증 간질환으로의 진행을 막기 위해 매우 적극적인 치료가 필요하다.
대상성 간경변증 환자의 경우 항바이러스 치료를 통해 간질환의 진행과 간세포암종 발생을 억제하거나 늦출 수 있다. 보통 간경변증이 있는 환자는 간세포가 파괴되는 정도를 나타내는 AST/ALT 수치가 높지 않은 경우가 흔하고 정상이 아닌 데도 정상범위 내 있는 것으로 나오는 경우도 많기 때문에 대상성 간경변증 환자는 혈청 HBV DNA가 2000IU/mL 이상이면 AST/ALT 수치와 관계없이 치료가 권장된다.
일반적으로 HBV DNA 레벨이 높은 간경변증 환자일수록 간암으로 진행할 확률도 매우 높아 일반적인 만성B형간염 환자 보다 낮은 HBV DNA 수치에서 치료를 시작하도록 권고되고 있다. 이러한 환자에게는 대한간학회 가이드라인에 따라 엔테카비르와 테노포비어를 우선적으로 사용해야 한다.
그 중에서도 엔테카비르는 간경변증 환자 대상으로 다양한 임상 연구를 통해 일관된 효과를 입증한 바 있다. 엔테카비르 치료 시 간경변증이 동반된 만성B형간염 환자의 78%에서 바이러스 억제 상태가 유지됐으며, 해당 환자들의 경우 5년만에 간질환에 의한 사망률과 전체 사망률이 유의하게 감소한 것으로 나타났다.
또한 치료 2년 후 말기 간질환 평가점수인 MELD 스코어와 간기능 평가지수인 Child-Pugh 등급이 모두 개선돼 이미 진행된 간섬유화와 간경변증을 되돌리는 데도 효과가 있는 것으로 확인됐다.
평생에 걸쳐 장기간 치료를 받아야 하는 만성B형간염의 특성상 뛰어난 효과 못지않게 중요한 것이 바로 안전성이다.
엔테카비르는 10년에 걸쳐 진행된 대규모 전향적 관찰 연구인 REALM(Randomized, Observational Study of Entecavir to Assess Long-term Outcomes Associated with Nucleoside/Nucleotide Monotherapy for Patients with Chronic HBV Infection) 결과에서 ▲악성신생물 ▲사망 ▲B형간염 진행에 따른 간질환 등의 장기적인 임상 사건 발생에 있어 다른 표준요법 치료 군 대비 통계적으로 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났으며, 대부분의 지표에서 오히려 더 낮은 발생 경향을 보였다.
특히 약물과 관련된 심각한 이상반응도 다른 표준요법 치료군의 약 4분의 1 수준으로 낮은 것으로 나타났다. 10년이란 기간 동안 장기간 안전성을 입증한 만큼 평생 관리가 필요한 B형간염 환자에게 보다 안전한 치료옵션이 될 수 있다.
대상성 간경변증을 동반한 만성B형간염 환자 치료에 있어 장기 안전성 측면에서 또 한가지 고려할 점은 신기능의 유지다. 2015년 미국 보험 데이터에 따르면 만성B형간염 환자의 절반에 가까운 48%가 신장애를 동반하고 있었는데, 대상성 간경변증이 있는 경우에는 신장애 위험이 더욱 높은 것으로 보고되고 있다.
게다가 간경변증 환자들은 간에서 크레아티닌 합성 감소, 세뇨관에서의 크레아티닌 분비 증가, 골격근 질량 감소 등 다양한 기저 조건으로 인해 신장애를 가지고 있음에도 불구하고 크레아티닌 수치가 정상 상태보다 낮게 측정돼, 신장 기능이 정상이라고 오판될 가능성이 매우 높다.
따라서 대상성 간경변증이 동반된 만성B형간염 환자라면 항바이러스제 복용을 통해 보다 적극적으로 간질환 진행을 막아야 하고, 치료제 선택에 있어서도 신기능 안전성을 면밀히 따져봐야 한다.
장기간의 치료가 불가피한 간경변증 환자라면 초치료부터 항바이러스 효과가 좋고 내성발현율이 낮은 약제로 바이러스를 효과적으로 억제하는 것이 중요하다. 거기에 신기능 등 장기간 안전성을 고려한 치료 전략을 통해 만성B형간염과의 장기전에서 현명하게 승리할 수 있기 바란다.