"규정에 따른 조사에는 가능한 협조하되 요구와 주장은 떳떳하게"
대구광역시의사회가 만든 현지조사 대처 10계명 중 하나다.
대구시의사회는 지난해 3월 설치한 현지조사대응팀 운영 결과를 최근 공개했다.
건강보험심사평가원 및 건강보험공단의 축적된 빅데이터를 기반으로 한 현지조사 및 방문확인 유형이 다양화되고 빈도가 증가해 회원 불안심리가 증폭되고, 피해가 자주 발생하자 별도의 팀까지 구성한 것.
현지조사대응팀 1년 운영 결과 37건의 민원을 처리했고 24개 기관에 현장지원을 나갔다. 건강보험공단의 현지확인 관련 민원이 26건으로 가장 많았다. 민원 대부분은 현지조사 후 대응 방안에 대한 문의였다.
대응팀 관계자는 "각종 급여기준이나 고시 등 변경 내용을 시도의사회 및 개원의협의회, 학회 등을 통해 홍보하고 있지만 그 내용이 너무 자주 바뀌어 내용을 인지하지 못해 부당청구로 이어지고 있다"고 현실의 맹점을 설명했다.
현지조사 및 방문확인의 주요 대상은 환자에게 비급여로 비용을 받은 후 요양급여비를 다시 청구하거나 검진 당일 진찰료 산정기준 위반 청구, 실재 하지도 않은 검사료 부당청구, 약제 분할 투여 후 증량 청구 등이었다.
구체적으로 보면 ▲치매로 내원한 환자에게 치매척도 검사를 하지도 않고 검사료 청구 ▲재활의학과 전문의나 동통재활분야 교육 이수를 받은 의사가 아닌 의사가 근막동통유발점 주사자극치료 후 비급여 징수 ▲1앰플을 환자 2명에게 나눠 투여하고 한 명당 1앰플씩 투여한 것으로 청구 등이 있다.
대응팀 관계자는 "주요 급여기준이나 고시 등 변경사항을 시의적절하게 숙지할 수 있도록 공유해야 한다"며 "의사 본인의 진료 스타일에 집착하지 않고 수시로 반 모임이나 주변 동료와 정보를 공유하면서 변화에 능동적으로 대처해야 한다"고 강조했다.
이어 "현지조사는 요양급여비 청구내역이 진료내역과 일치하는지를 보는 게 주요사항이기 때문에 진료기록을 철저하게 작성해야 한다"고 덧붙였다.
대구시의사회는 1년 동안 현지조사대응팀 운영 결과를 바탕으로 현지조사 대처 10계명을 마련했다.
▲정직이 최고-보험청구는 원칙과 규정을 준수한다 ▲지표연동자율개선 통보서 같은 보험 관련 기관의 공문을 소홀히 하지 말라 ▲현지조사팀 방문 시 당황하지 말고 필요시 의사회 대응팀에 연락한다 ▲행정조사를 나온 기관이 어디인지 정확히 확인한다 ▲현지조사나 현지확인이 규정에 맞게 진행됐는지 확인한다 ▲규정에 따른 조사에는 가능한 협조를 하라 ▲요구와 주장은 떳떳하게 제기하라 ▲확인서는 반드시 사실관계를 꼼꼼히 검토하는 과정을 거쳐라 ▲조사요원도 사람, 물 한 잔이라도 건네는 인정이 필요하다 ▲조사의 끝은 이제부터 시작. 행정처분, 과징금 처분에도 대처해야 한다 등이 그 내용이다.
대응팀 관계자는 "조사팀이 방문했을 때 당황하지 말고 조사명령서 내용을 확인하고 의사회나 대한의사협회 등 의사단체에서 운영하고 있는 대응센터로 전화해 안내를 받을 수 있도록 해야 한다"고 했다.
그러면서 "가급적 조사팀과 감정적 충돌은 자제하고 순조로운 조사를 요청하고 문제가 생기면 조사팀장에게 항의해 무리한 조사가 이뤄지지 않도록 조치할 필요성이 있다"고 설명했다.
또 "현지조사 기간 중 병의원 직원에게 업무 관련 사실확인서를 작성케 할 때가 있는데 직원이 사실확인서 작성하면 반드시 원장에게 보고해 확인서 내용이 문제점이 없는지 검토한 후 조사팀에 제출하도록 조치를 취해야 한다"고 강조했다.