요양기관의 자진신고와 불가항력적 부당청구의 경우 업무정지 또는 과징금 처분을 감면하는 방안이 마련돼 주목된다.

반면, 입원일수나 내원일수 부풀린 청구와 비급여 비용을 요양급여비용으로 청구한 경우 등을 행정처분 감면 대상에서 제외된다.

보건복지부(장관 박능후)는 24일 '요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형' 고시 제정안을 행정예고했다.

우선, 행정처분 감면 기준은 복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에서 부당청구 사실 인지 이전에 요양기관 대표자가 부당하게 급여비용을 부담한 사실을 자진 신고한 경우 신고내용에 한해 업무정지 처분 또는 과징금 부과처분을 면제할 수 있다.

다만, 민원제보와 언론보도, 경찰 또는 검찰 수사 등 외부요인에 의한 신고는 면제대상에서 제외한다.

또한 요양기관 직원의 면허자격증 위변조를 통한 취업 등 요양기관 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우 처분을 처분 면제 대상이다.

행정처분 절차 진행 중 처분 원인이 되는 사실과 관련된 법령 및 고시 등이 처분 상대방에게 유리하게 개정된 경우 당초 결정된 부당금액의 2분의 1 범위 안에서 감경 처분한다.

이어 현지조사 대상기관으로 선정되기 전에 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게 부당금액을 환불하거나 보험자가 부당금액을 환수한 경우 환불 또는 환수된 금액의 2분의 1 범위에서 감경된다.

요양기관 등 행정처분심의위원회에서 행정처분 감경을 권고한 경우 당초 결정된 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경 처분할 수 있다.

더불어 공공의료 목적으로 개설됐거나 의료 취약지 요양기관도 부당금액의 2분의 1 범위 안에서 감경된다.

감경 대상은 보건소와 보건의료원, 보건지소 그리고 읍면동 지역주민이 이용할 수 있는 의료기관이 1개소, 약국이 1개소만 있는 요양기관 등이다.

행정소송에서 법령 위반 정도에 비해 과도한 처분이라는 사유로 패소한 경우(행정심판 패소 포함) 당초 업무정지 처분 또는 과징금 부과처분의 2분의 1 범위 안에서 감경하거나 패소원인이 된 사항을 고려해 재처분할 수 있다.

감면 대상에서 제외하는 거짓청구 유형도 명시했다.

입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우와 비급여 대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 다시 요양급여비용으로 청구한 경우, 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여 행위료와 치료재료 비용 및 약제비를 청구한 경우로 규정했다.

이와 함께 면허자격증 대여나 위변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며 청구한 경우와 무자격자의 진료와 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우도 감경 대상에서 제외된다.

보험평가과(과장 홍정기) 관계자는 "이번 고시 제정안은 요양기관 행정처분 감면기준을 명확히 하고, 감면이 적용되지 않은 거짓청구 유형을 명시해 행정처분 실효성과 예측가능성을 제고하려는 것"이라면서 "6월 12일까지 의견수렴을 거쳐 시행할 예정"이라고 말했다.