국내외 간전문가들이 만성 B형간염 환자에 관리전략으로 항바이러스제 치료 중단은 "아직 이르다"는데 중지를 모았다.

현재 HBsAg 소실을 치료중단 기준으로 잡으면 대상 환자는 약 1% 수준으로, 표면항원이 소실되지 않는 이상 합병증 악화를 고려해 계속 쓰는게 맞다는 평가였다.

21일 부산 벡스코에서 진행 중인 대한간학회 'The Liver Week 2019' 정기학술회에서는, 만성 B형간염 환자의 관리전략을 놓고 항바이러스제 치료 중단과 유지요법에 전문가 찬반토론이 이어졌다.

현재 대다수 만성 B형간염 환자들은 진료 가이드라인에 1차 치료제로 권고하는 '비리어드(테포포비르)'와 '바라크루드(엔테카비르)'를 장기 복용하고 있는 상황. 치료 목표가 항바이러스제를 사용해 HBV DNA의 활동을 억제하고, 표면항원(HBsAg)의 혈청전환(seroconversion)을 유도하는데 맞춰져 있다.

특히 미국간학회(AASLD)를 비롯한 유럽간학회(EASL), 아시아태평양간학회(APASL) 등의 주요 가이드라인에서도, 치료 기간 간경화로 진행되지 않고 혈청 ALT 수치가 정상인 경우, 최소 12개월간 HBV DNA가 검출되지 않을 때 까지를 관해 공고요법(consolidation therapy) 기간으로 잡고 있다.

더불어 B형간염 바이러스 표면항원(HBsAg)의 혈청소실(seroclearance) 소견을 보일 때까지 치료를 지속한다는 점을 분명히 밝힌 것이다.

이날 치료 중단전략에 반대 패널로 나선 울산의대 임영석 교수(서울아산병원 소화기내과)는 항바이러스 치료는 계속 유지해야 한다는 입장을 강조했다.

임영석 교수는 "장기간 유지요법을 지속하는 것에 환자들에 복약 부담이나 HBsAg 혈청소실이 낮게 나오는 등의 문제점은 제시되지만, 치료 중단으로 인해 짧게는 간염의 급성 악화(플레어), 비대상성 간질환 및 사망 부담과 장기적으로 질환 악화와 간암 진행 등의 부담을 떠안을 수 있겠냐"고 지적했다.

치료 중단으로 약물의 내약성이 떨어지고 환자들의 모니터링 비용을 포함한 장기적인 관리에도 차질을 빚을 수 있다는 설명이었다.

임 교수는 "가능성은 제시할 수 있지만 아직 임상적으로 적용할 수 있는 단계는 아니다. 만약 중단했을때 재발하면 치료가 더 어려워질 수 있고 재발로 인한 위험성에 책임소재가 불분명해 혜택 대비 위험 부담이 더 클 수 있다"고 말했다.

그러면서 "대부분의 가이드라인에서 sAg의 혈청소실에 도달할 경우 항바이러스제의 사용을 중단해도 된다는 권고사항을 담지만, 이러한 임상데이터들이 무작위대조군임상(RCT)이 아닌 모집단 사이즈가 작은 후향적 분석 결과들이라는 점도 고려가 필요할 것"이라고 말했다.

테노포비르 등 간세포 항섬유화효과 혜택 추가 기대, 장기 사용에 안전성 검증돼

비교적 치료환경이 잘 갖춰진 홍콩지역의 간전문가 견해도 지속 유지요법에 무게를 뒀다.

패널논의에 참석한 홍콩의대 세토 와이카이(Wai Kay Seto) 교수는 "현재 항바이러스제를 복용하는 B형간염 환자 대부분은 장기적으로 치료를 계속해야 한다고 본다"고 입장을 분명히 했다.

예외적인 경우로 혈중 HBsAg 수치가 떨어지는, 표면항원 개선 양상을 보이는 환자에서는 간 관련 아웃컴이 전반적으로 개선되는 양상을 보이며 재발이 거의 발생하지 않기 때문에 치료 중단을 고려해볼 수 있겠지만, 여기에도 고려할 점은 있다는 것.

그는 "경구용 항바이러스제로 치료하는 환자들 대다수가 표면항원이 치료중단을 고려할 정도로 목표치에 도달하지 못하고, 도달한다 해도 환자에 간암이나 간경화 위험 등 합병증 위험을 생각해 치료를 지속하는 편이 혜택이 더 크다"고 지적했다.

학회장에서 만난 가톨릭의대 소화기내과 이승원 교수(부천성모병원)도 "가이드라인 기준에 부합하는 약물치료를 중단할 수 있는 환자는 1% 정도 수준으로, 표면항원이 소실되지 않는 이상 계속 쓰는게 맞다"고 의견을 냈다.

이 교수는 "얼마전 홍콩에서 발표된 임상 데이터를 보면, 표면항원이 개선되면 간암이 적게 생긴다는 내용으로 저널에 발표가 됐다. 항바이러스제 치료는 지속 유지하는게 맞다고 본다"고 설명했다.

그러면서 "테노포비르 등 항바이러스제에서 밝혀지고 있는 간세포에 직접적으로 염증을 줄여주는 항섬유화(anti-fibrosis) 효과도 기대해볼 수 있다"며 "최근 진입한 약물들은 효과나 내성 문제, 비용, 그리고 안전성에 있어서도 검증을 받고 있어 환자들이 굳이 약물을 쓰지 않을 이유가 없다"고 밝혔다.

한편 찬성 패널로 나온 국립대만의대 리우천젠(Chun Jen Liu) 교수는 대만의 코호트 분석을 통해 만성 B형간염 환자도 약물 중단을 할 수 있다는 가능성은 제시했다.

그는 "현재 HBeAg 음성인 만성 B형간염 환자에서는 40~50% 수준이 항바이러스제 중단 이후에도 지속적인 바이러스반응(SVR)을 유지하는 것으로 나타난다"며 "치료말미에 표면항원 타이터가 낮게 나온 경우 혈청소실을 기대할 수 있는데, 간경화가 동반되지 않은 HBeAg 음성인 만성 B형간염 환자에서는 안전성을 고려하면서 엄격한 모니터링을 통해 치료 중단을 고려해볼 수도 있을 것"이라고 의견을 냈다.

더불어 "항바이러스제의 치료 중단에도 HBsAg 소실이 높게 나온다는 임상결과들도 주목해볼 필요가 있다"고 언급했다.

표면항원(sAg) 혈청소실 후 항바이러스제 치료를 중단한 환자에서는 추후 간세포암에 위험인자는 아니었다는 것. 다만 이러한 표면항원이 다시 올라간 'HBsAg-reversion' 환자에서는 간세포암 발생에 독립적인 위험인자가 된다는 임상결과를 조건으로 걸었다.