당뇨병 치료에 있어 의료기기의 중요성이 부각되고 있다. 특히 연속 혈당 모니터링(Continuous Glucose Monitoring, CGM) 기술이 단순한 옵션이 아닌 치료 효과를 끌어올리기 위한 방안으로 제시되면서 의료기기의 위상이 달라지고 있다.

미국당뇨병학회(ADA) 역시 6월 국제학술대회를 통해 국제 당뇨병 전문가 패널을 결성, CGM에 대한 증거 기반 가이드라인 제공을 결정한 것도 당뇨병 치료에 있어서의 CGM의 위상 변화를 나타낸다.

ADA가 7월 31일 개정한 당뇨병 표준 진료지침(Standards in Medical Care in Diabetes)에서 나타난 의료기기 관련 권고 사항을 정리해, 치료 대안으로서의 의료기기의 가능성을 짚었다.

▲치료 옵션 아닌 '대안'…CGM 기술 진격 앞으로

올해 1월에 이은 7월 당뇨병 진료지침 개정의 핵심은 치료 효과를 끌어올릴 수 있는 방안으로 CGM 기술이 무게감을 얻었다는 것이다.

CGM 기술은 말 그대로 연속 혈당 모니터링을 가능케한다. 센서를 몸에 부착하고 있으면 자동으로 혈당 정보를 수집, 인슐린 주입 시기를 알려주거나 펌프를 통해 인슐린을 자동 주입한다.

ADA는 CGM이 제공하는 풍부한 데이터는 이전 기술보다 세밀하게 환자 데이터를 분석 할 수 있는 기회를 제공, 혈당 목표를 달성하는 데 도움이 된다는 내용을 추가했다.

CGM으로 얻을 수 있는 정보의 이점은 ▲평균 포도당 수치 ▲저혈당 범위의 시간 백분율(<54mg/dL(level 2), 54-70mg/dL(level 1) ▲목표 범위에 있는 시간 백분율(70-180mg/dL ▲고혈당 범위에 있는 시간 백분율(≥180mg/dL ▲외래 포도당 프로파일 등이다.

ADA는 이와 같은 자료를 활용할 경우 외래 진료를 위한 글루코스 프로파일을 시각적으로 만들어 의료진이 이를 해석하거나 활용해 치료를 결정하는 데 도움을 줄 수 있다고 판단했다.

일부 CGM 시스템의 경우, 치료 결정을 내리기 위해 자가 혈당 모니터링(Self Monitoring Blood Glucose, SMBG)이 필요하지만, 성인 226명을 대상으로 한 무작위 대조 연구에서는 위험도가 낮은 제1형 당뇨병 환자에서 SMBG 없이도 CGM 장치만으로도 안전하고 효과적인 사용이 가능하다고 결론 내린 바 있다.

CGM 시스템과 관련한 ADA의 권고는 세 가지다.

저혈당증 또는 중증 저혈당증의 증가없이 혈당 조절을 개선하기 위해 어린이, 청소년 및 성인에게 센서 증강 펌프 요법(Sensor-augmented pump therapy)이 고려될 수 있다. 이 방식을 통해 CGM과 같은 장치를 지속적으로 사용할 수 있다는 이점이 있다.

이어 CGM을 처방할 때 기기의 지속적인 사용과 적절한 사용을 위해서는 강력한 당뇨병 교육, 훈련 및 지원이 필요하다. 또 CGM 사용에 아무런 문제가 없는 사람은 제3자 지불자(보험자)에게 지속적인 접촉이 필요하다.

ADA가 CGM 기술을 강조하고 나선 것은 효용성 확인에 기인했다.

보통 당뇨병환자들의 경우 하루 수 번에 걸쳐 자가 혈당 측정을 하는데 자가 혈당 측정 시기를 벗어나 고혈당, 저혈당이 발생하는 경우 적절한 대응이 어렵다는 문제가 있다. 즉 평균적으로 혈당 수치를 계산했을 때는 적정 범주에 들어가는 환자도 연속 모니터링을 통해서는 일시적 혹은 잠재적인 위험을 확인할 수 있다는 뜻이다.

자가 혈당 측정을 하는 당뇨환자 중 절반이 제대로 된 혈당관리를 하지 못한다는 연구 결과 역시 혈당 조절에 어려움을 겪는 환자에게 다른 대안이 필요하다는 당위성을 뒷받침한다.

6월 ADA 학술대회에서 발표된 제2형 363명의 환자를 대상으로 CGM 사용 전후 HbA1c 수치 관찰한 리얼월드데이터에서는 최소한 3개월 이상 CGM 사용 시 HbA1c 수치가 더 낮은 것으로 나타났다.

기기 사용 전 평균 HbA1c는 8.9%(73.3mmol/mol)이었지만 CGM 기기 사용 후는 8.0%(63.6mmol/mol)로 약 1% 감소(-0.9 % 또는 -9.7 mmol/mol)가 관찰됐다.

▲의료기기, 약제만큼 중요…ADA의 권고안은?

ADA는 당뇨병의 명확한 치료 기술을 설명하기 위해 처음으로 당뇨병 표준 진료 지침에 의료기기를 포함한 당뇨병 기술(diabetes technology)를 추가했다.

당뇨병 기술 분야는 현재 사용되는 인슐린 투약, 글루코스 모니터링 기술을 주로 다루지만 미래에 사용될 소프트웨어, 기술집약적인 교육과 지원, 원격의료 등으로 확장한다는 계획도 세웠다.

ADA가 제시한 기기 관련 권고사항을 정리하면 다음과 같다.

먼저 인슐린 주사기와 펜에 있어서는 인슐린이 필요한 당뇨병 환자의 경우 환자 선호도, 인슐린 유형 및 투약 요법, 비용 및 자가 관리 능력을 고려해 인슐린 주사기 또는 인슐린 펜을 선택하도록 제안했다. 또 정확한 인슐린 용량 투여를 용이하게 하기 위해 손떨림, 시각 장애가 있는 환자의 경우 인슐린 펜 또는 인슐린 주사 보조제가 고려될 수 있다.

자동으로 인슐린을 투약하는 인슐린 펌프와 관련한 권고는 제1형 당뇨병을 가진 대부분의 성인, 어린이 및 청소년은 매일 여러 번 주사 또는 인슐린 펌프로 집중 치료해야 한다고 제시했다. 또 인슐린 펌프 요법은 모든 어린이와 청소년, 특히 7 세 미만의 어린이에게 옵션으로 고려될 수 있다.

피하 인슐린 주사 또는 다중 일일 주사를 비교하는 대부분의 연구는 비교적 규모가 작고 기간이 짧았다. 그러나 최근의 체계적인 검토와 메타 분석은 펌프 요법이 A1C를 낮추고(-0.30%) 어린이와 성인의 심한 저혈당증을 감소시키는 데 이점이 있다고 결론 내렸다.

혈액 글루코스의 자가 모니터링에서도 인슐린 펌프 요법이 포함됐다.

ADA는 집중적 인슐린 요법(다중 일일 주사 또는 인슐린 펌프 요법)을 사용하는 대부분의 환자는 식사 및 간식 전, 취침 전, 때로는 운동 전, 운동 전, 식사 전에 혈당의 자체 모니터링(또는 연속 포도당 모니터링)을 사용해 포도당 수준을 평가해야 한다고 제시했다.

ADA는 CGM을 사용하는 제1형 당뇨병 환자의 경우, 모든 연령대에서 A1C를 낮추는 가장 큰 변수로 센서 사용 빈도를 꼽았다. ADA는 집중 인슐린 요법 환자의 경우에도 SMBG 또는 CGM 기술이 저혈당 및 고혈당을 모니터링하고 예방하는 데 특히 중요하다고 강조했다.

집중 인슐린 요법(MDI 또는 인슐린 펌프 요법)을 사용하는 대부분의 환자는 식사 및 간식 전, 취침 전, 때로는 운동 전, 저혈당으로 의심되는 경우 저혈당을 치료 한 후 SMBG 또는 CGM을 사용해 포도당 수치를 평가하라고 언급했다.

이어 매일 여러 번 주사 또는 지속적인 피하 인슐린 주입을 사용하는 1형 당뇨병 소아 및 청소년의 경우 포도당 조절을 개선하고 저혈당증의 위험을 줄이는 데 도움이 되는 추가 도구로서 CGM을 고려해야 한다고 제시했다.

성인 및 소아를 대상으로 한 연구에서 CGM 사용은 A1C 수준의 감소와 관련이 있었고, 소아를 대상으로 한 두 개의 코호트에서, 센서를 주 당 6일 이상 사용하는 사람들의 혈당 조절이 개선됐다는 게 ADA의 분석이다.

ADA는 집중 인슐린 요법과 함께 실시간 CGM은 혈당 목표를 충족하지 않는 제1형 당뇨병 환자의 A1C를 낮추는 유용한 도구라며 성인의 CGM 사용을 권고했다.

실시간 CGM은 저혈당 발생 여부를 모르거나 빈번한 저혈당을 겪는 사람들에게 유용한 도구가 될 수 있다고 제시했다. 이어 이런 기술의 최대 효용을 얻기 위해서는 가능한 매일 사용해야 한다는 게 ADA의 판단.

실시간 CGM은 제1형 당뇨병을 가진 임산부의 A1C 수준 개선을 위해 효과적으로 사용될 수 있고, 저혈당 위험이 높은 제1형 당뇨병 성인의 경우 저혈당 증상을 예방하고 중증도를 줄이기 위해 저혈당 방지 기술이 적용된 자동 펌프 요법을 고려할 수 있다.

또 혈당 조절을 개선하기 위해 제1형 당뇨병을 가진 7세 이상 어린이 및 성인에서 자동 인슐린 전달 시스템을 고려할 수 있다.