P2Y12 억제제 계열약 '티카그렐러'를 함께 쓰는 아스피린 이중항혈소판요법(DAPT)의 장기 치료전략이 또 한 번 개선효과를 검증해냈다.

최신 대규모 임상분석을 통해, 과거 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 시행한 경험이 있고 제2형 당뇨병이 동반된 관상동맥질환자(CAD)에서는 우선적 치료옵션으로 적극 고려해야 한다는 평가를 받은 것이다.

특히 티카그렐러(제품명 브릴린타)와 아스피린 병용전략은 앞서 진행된 'PLATO 연구' 및 'PEGASUS-TIMI 54 연구'에서 나타난 혜택과 같이 심혈관 사망 및 심근경색, 뇌졸중 발생 위험을 15% 가까이 줄인 것으로 나타났다.

티카그렐러와 아스피린 병용전략의 실제 혜택을 평가한 이번 3상 대규모 위약대조군임상 'THEMIS-PCI 연구' 결과는, 프랑스 파리에서 개막한 유럽심장학회(ESC) 연례 학술회에서 1일(현지시간) 세부 데이터가 발표됐다. 동시에 란셋 9월1일자 온라인판에도 게재된 것(http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)31887-2).

주요 결과를 보면, 기존 아스피린에 티카그렐러를 추가하는 이중항혈소판요법 치료 전략에서 일부 주요 출혈이 늘어나는 경향은 보였지만 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 발생 위험을 줄이는 분명한 혜택을 확인했다. 이러한 혜택은 과거 PCI를 시행한 경험을 가진 환자군에서 보다 뚜렷하게 나타난 것이다.

발표를 맡은 미국하버드의대 브리검여성병원 심혈관센터 딥팍 바트(Deepak L Bhatt) 교수는 "당뇨병 환자에서는 허혈성 심질환의 발생 위험이 증가하는데 특히 스텐트 시술 등의 PCI 시술을 진행한 경우가 그렇다"며 "현재 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 최소 1년간은 아스피린과 P2Y12 억제제를 함게 쓰는 이중항혈소판요법이 표준요법으로 자리를 잡았다"고 설명했다.

일반적으로 안정형 관상동맥질환을 비롯한 스텐트 삽입술 등의 경피적 관상동맥중재술을 시행한 당뇨병 동반 환자들에서는 허혈성 심혈관질환 발생에 고위험군으로 분류된다.

이들에는 아스피린을 기본적으로 사용하지만, 이번 THEMIS-PCI 연구에서는 아스피린에 티카그렐러 등의 P2Y12 억제제를 함께 투여하는 이중항혈소판요법의 전반적인 혜택을 평가한 것이었다.

THEMIS 등록환자 58% 하위분석, 과거 PCI 진행 환자군서 혜택 뚜렷
관전 포인트 "PCI 시행 경험 없는 환자에서는 혜택 관찰되지 않아"

이번 THEMIS-PCI 연구는, 앞서 진행된 당뇨병 환자에서 티카그렐러의 유효성을 평가한 'THEMIS 연구'를 토대로 하고 있다. 해당 임상은 이중맹검방식의 위약대조군 3상임상으로, 42개국의 1315개 의료기관이 참여한 대규모 임상연구였다.

여기에 50세 이상으로 안정형 관상동맥질환을 동반한 최소 6개월 넘게 항당뇨병약을 복용 중인 제2형 당뇨병 환자들이 등록된 것이다. 공통적으로 해당 환자군은 1개 이상의 관상동맥에 50% 이상의 혈관 협착증 소견으로 PCI 시술이나 관상동맥우회술을 시행한 경험을 가지고 있었다.

THEMIS-PCI 연구는 본 연구의 하위분석으로, 2014년 2월부터 2016년 5월까지 이전에 PCI를 진행한 환자군만을 따로 뽑아 티카그렐러의 유효성을 저울질했다. 이는 전체 THEMIS 연구에 등록된 환자 58%에 해당하는 1만1154명에 해당하는 대규모였다는 대목.

일차 평가변수로는 ITT(intention-to-treat) 분석을 통해 심혈관 사망 및 심근경색, 뇌졸중 지표를 평가했다.

3.3년간(중간값)의 추적관찰 결과, 과거 PCI를 시행한 환자군에서도 티카그렐러를 사용한 환자군에서는 심혈관 사망 및 심근경색, 뇌졸중 등의 위험비가 위약군 대비 15% 낮아졌다. 심혈관 사망 및 심근경색, 뇌졸중 사건 발생과 관련해 티카그렐러 투약군이 7.3%, 위약군 8.6%로 유의하게 차이를 보인 것이다.

관전 포인트는, 이러한 효과가 PCI 시행 경험이 없는 환자에서는 관찰되지 않았다. 이외 심혈관 사망과 모든 원인에 기인한 사망 위험을 두고는 유의한 차이를 나타내지 않았다.
이와 함께 출혈 안전성과 관련한 데이터도 주목할 부분이었다.

TIMI 주요 출혈 사건은 티카그렐러 투약군과 위약군에서 각각 2.0%, 1.1%로 통계적으로 유의미한 차이가 없었으며, 치명적 출혈사건 역시 티카그렐러와 위약군 모두 0.1%로 차이가 없었다. 또한 뇌내출혈(Intracranial haemorrhage) 위험에서도 차이를 보이지 않았다.

더불어 전체적인 혜택은 PCI를 시행한 경험이 없는 환자에서는 나타나지 않았으며, PCI 시행 기간에 따른 혜택 차이는 없는 것으로 보고했다.

논문 발표를 통해 "안정형 관상동맥질환과 이전 PCI 시술 경험을 가진 당뇨병 환자에서는 기존 아스피린에 티카그렐러를 추가하는 전략에서 일부 주요 출혈이 늘어나는 경향은 보였지만 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 발생 위험을 줄이는 분명한 혜택을 확인했다"고 정리했다.

그러면서 "이러한 대규모 결과는 이전에 PCI를 시행한 경험을 가진 환자군에서 보다 뚜렷하게 나타났다"면서 "추후 당뇨병이 동반된 PCI를 시술한 환자군 가운데 허혈성 사건 발생 위험이 높고 출혈 위험이 낮은 이들에서는 아스피린과 티카그렐러를 함께 사용하는 장기 치료전략에 따른 혜택을 적극 고려해야 할 것"으로 밝혔다.