7개 질병군을 대상으로 지난 2012년 포괄수가제를 도입한 이후 처음으로 수가가 인상된다.

질병군 중에서는 편도수술의 수가가 가장 큰 폭으로 인상되며, 중복보상 논란이 제기된 바 있는 수정체 수술의 급여 문제도 손질했다.

보건복지부는 22일 건강보험심사평가원 서울사무소에서 건강보험정책심의위원회를 개최하고 '7개 질병군 포괄수가 개편안'을 심의‧의결했다.

지난 2012년 의료계의 반발에도 불구하고 도입된 7개 질병군 포괄수가제의 경우 그동안 별도 조정기전 없이 제도가 운영돼 왔다.

이 때문에 현재 수가의 경우 2012년 시행 당시 행위별 수가 기반으로 산출된 것으로, 그간 일부 수가변동을 반영해왔으나 행위별 수가와 달리 정액수가로 묶여 있는 탓에 의료환경 변화를 반영하지 못한다는 비판을 끊임없이 받아왔다. 이에 복지부는 2018년 12월 충북의대 강길원 교수에게 의뢰해 포괄수가 개편 연구를 추진해 왔으며 이를 바탕으로 수가개편안을 마련했다.

건정심을 통해 공개한 수가개편안을 살펴보면, 개편된 7개 질병군 포괄수가 수준은 현 수가 대비 6.5% 인상되는 것으로 나타났다.

연간 총 진료비 987억원(보험자 부담금 683억원)이 증가되는 셈이다. 비포괄 항목까지 포함한다면 현 수가 대비 8.8% 인상하는 결과가 도출된다. 연간 총 진료비로 본다면 1337억원(보험자 부담금 790억원)이 증가될 것으로 보인다.

7개 질병군으로 나눈다면, 편도수술(21.3%), 탈장(14.1%), 수정체(10.1%), 자궁(9.5%), 충수(2.7%), 제왕절개(1.5%), 항문(현행과 같음) 순으로 수가가 인상된다.

요양기관 종별로는 의원(7.9%), 종합병원(7.6%), 상급종합(7.3%), 병원(2.4%) 순으로 수가가 인상되는 효과를 보일 것으로 보인다.

이와 함께 복지부는 포괄수가의 가장 큰 문제로 지적하는 치료재료 보상 문제를 해결하기 위해 별도보상 항목도 새롭게 신설했다. 상대적으로 고가이나 의료의 질․환자 선택권 차원에서필요하고, 남용 가능성 적은 절삭기, 유착방지제 등 9개 항목 선정했다.

해당 항목들은 신포괄수가와 동일하게 급여항목은 80%를 보상하고, 20%는 포괄수가에 반영, 선별급여 항목은 100% 별도 보상하는 방식이다.

아울러 복지부는 7개 질병군 중 비급여 논란이 제기된 바 있는 수정체 수술에 대한 문제점도 개선했다. 그 간 수정체 수술 시 급여렌즈가 아닌 비급여 렌즈를 사용하면 환자가 전액 비용을 부담하나 포괄수가에도 이미 반영돼 이중보상 논란을 빚어왔다.

따라서 복지부는 인공수정체 중복보상 방지를 위해 포괄수가에서 인공수정체 비용을 제외하고 산정하도록 했다.

동시에 자궁수술 등에 로봇보조수술을 시행하는 경우 포괄수가에서 제외하는 한편, 지난 10월 신설된 야간간호료를 포괄수가에서도 별도 보상하도록 제도를 손질했다.

복지부 측은 "매년 환산지수 등 미세조정 실시하고, 3년 주기로 포괄수가의 특성을 반영한 질병군별 수가개편 추진할 것"이라며 "신포괄수가는 시범사업으로 민간병원에 확산되는 과정이므로 7개 질병군과는 병행 추진할 것"이라고 밝혔다.

이어 "신포괄수가에서 다루는 질병군의 범위가 7개 질병군을 포괄하고 있으나, 신포괄은 병원급 이상 입원환자에게 적용하고 있다'며 "진료비 계산식, 별도보상 항목과 수준 등 지불제도 간 제도적 정합성을 일치시켜갈 계획"이라고 덧붙였다.