대한두통학회 학술이사 문희수 교수
학회초대석대한두통학회 학술이사 문희수 교수
"뇌 및 뇌신경, 뇌혈관 기능이상으로 발생, 치료 영역 넓어져"
메디칼타임즈는 제5회차를 맞는 '두통의 날(매년 1월23일)'을 즈음하여 대한두통학회 학술이사 문희수 교수(강북삼성병원 신경과)를 만났다. 문 교수는 편두통을 질환이 아닌, 단순 통증으로 생각하는 낮은 이해도 개선과 효율적인 환자 관리 시스템 구축을 위해 학회 차원에서도 고민이 깊다고 말했다.
대한두통학회에서도 여전히 많은 환자들이 치료를 받지 않고 편두통을 방치하는 상황을 인지해, 질환 캠페인을 진행하는 상황이기도 하다. 편두통도 치료를 진행하면 충분히 관리 가능하고, 환자 삶의 질이 개선될 수 있는 질환이라는 점을 널리 알리기 위해서다.
문 교수는 "더불어 의료진에서의 인식개선도 필요하다. 의과대학에서 편두통에 대해 배우는 시간이 적다보니, 편두통에 대한 의료진의 이해도가 타질환 대비 낮은 경우도 존재한다"며 "실제로 편두통 환자들은 대학병원만이 아니라 1,2차 병원에도 내원하고, 신경과 뿐만 아니라 내과, 가정의학과 등에도 방문한다. 편두통에 대한 의료진들의 인식이 개선된다면, 좀더 효율적인 치료가 가능할 수 있을 것"이라고 강조했다.
또 하나의 방편으로 증세가 심각한 편두통 환자의 경우에는, 두통클리닉 등으로 연계해 치료를 받을 수 있도록 하는 치료 시스템 구축도 필요하다고 덧붙였다.
이와 관련해 올해부터는, 학회차원에서도 의료진들의 원활한 약물치료를 위한 교육을 강화할 계획임을 밝혔다.
학회 "올해 의료진 대상 보수교육 지속할 것" 두통전문가 양성 프로그램 '두통스쿨'
문 교수는 "편두통도 치료 범위가 점점 넓어지고 있으며, 신약이 출시되면 적절하게 사용되야 하기 때문에 의료진에서 편두통 치료방법에 대한 교육이 필요하다"면서 "편두통 증상에 따라 적절한 치료제를 사용해야 하기에 의료진에서 정확한 처방을 내리는 것이 매우 중요하기 때문"이라고 설명했다.
그러면서 "대한두통학회에서는 두통을 담당하는 의료진을 대상으로 지속적인 교육을 준비하고 있다"며 "기존 예방치료제에 더해 새롭게 삽화 편두통 및 만성 편두통에 CGRP 표적 예방치료제가 국내에도 진입하면서 해당 옵션의 강점에 대해서도 지속 언급할 예정이며, 지역에 관계없이 보수교육도 지속할 것"이라고 덧붙였다.
때문에 1년에 한 번 두통전문가를 양성하는 프로그램인 '두통스쿨'을 진행해 의료진들이 약제에 대한 정확히 이해할 수 있도록 꾸준히 교육할 예정이라고 전했다.
끝으로 편두통 분야 최초 표적 예방약으로 진입한 CGRP 표적 항체약품에 대한 개인적인 평가도 밝혔다. 문 교수는 "편두통 환자가 내원했을 때 고려하는 치료 방법은 경구제, 보톡스, 앰겔러티(작년 12월 국내 론칭)와 같은 CGRP 표적항체 총 세 가지다. 알약을 복용해야 하는 경구제와는 다르게 보톡스와 앰겔러티는 주사 제형으로 치료 방법이 다르다"고 말했다.
이어 "보톡스는 신경과 관계 있는 두부(머리 및 주변부)에 한 번에 총 31번, 3개월 마다 주사를 맞는데, 모든 편두통 환자가 아닌 만성 편두통 환자에서만 처방이 가능하다"면서 "보톡스는 주사 이후 효과가 나타나는데에 시간이 필요해, 일반적으로 주사 후 약 5~7일 부터 편두통 예방 효과가 점차 나타난다"고 소개했다.
반면 "CGRP를 표적하는 예방 치료제인 앰겔러티의 경우는 만성 편두통 환자 뿐만 아니라 삽화 편두통 환자에서도 처방이 가능한데, 한 달에 한 번씩 팔, 복부 등 자가 주사할 수 있다는 특징을 가진다"며 "주사 후 첫 주부터 위약군 대비 월 평균 두통 일수 감소에 있어 우월성을 나타냈는데, 흔한 이상반응은 주사부위 반응으로 그 외 이상반응은 비교적 적다"고 평가했다.
끝으로 "편두통 예방치료가 실패하는 가장 큰 원인은 환자가 예방치료의 필요성을 정확하게 이해하지 못하고 치료를 시작하거나, 치료 시작시 목표치를 정할 때 목표 설정을 잘못하는 것"이라며 "의사와 환자의 목표 설정에서 간극이 크면 불만이 계속 발생하기 때문에 그 간극을 맞추는 것이 무엇보다 중요하다"고 강조했다.
다음은 문 교수와 일문일답을 추가 정리했다.
Q. 의학적 관점에서 정의내리는 편두통은 무엇인가?
-두통은 머리가 쑤시는 등 일상생활에서 머리가 아픈 모든 증상을 의미한다. 그러나 편두통은 사실 뇌와 뇌신경 및 뇌혈관의 기능이상으로 발생하는 질환이다. 일반적으로 편두통은 한쪽만 아픈 두통으로 생각하는 경우가 많은데, 실제로 편두통에서 한쪽 머리만 아프다고 호소하는 환자의 비율은 60% 정도이다. 편두통 발생시 중등도 혹은 더 극심한 두통 증상을 보인다.
여기서 환경적인 요인과 유전적인 요인이 복합적으로 작용한다. 민감한 혈관이나 그 주변의 신경조직에서 세로토닌, 도파민, CGRP 등 다양한 두통 유발물질이나 뇌혈관이 확장되면서 심한 두통을 느낄 수 있다. 유전적 측면에서는 모계유전과도 관련이 있다고 보고있기 때문에, 치료현장에서 편두통 진단이 어려울 경우 가족력을 묻고 있다. 예를들어, 어머니가 편두통이면 딸이 편두통일 확률도 존재한다는 의미다.
Q. 편두통 진단 환자의 유병률은 어느정도인가?
-유병률은 전세계에서 비슷한 양상을 보이는데, 남성과 여성에서 유병률의 차이를 보인다. 여성의 유병률은 16~18%, 남성의 경우 7~9%로, 여성에서 남성보다 3~4배 많이 발병한다. 과거에는 스트레스나 예민한 성격때문에 편두통이 발병한다는 인식이 많았지만, 최근에는 편두통을 치료하기 위해 병원에 내원하는 환자들이 생기기 시작했다. 과거대비 겉으로 드러나는 환자들이 많아지면서, 질환으로서의 인식이 개선되는 추세라고 보여진다.
-편두통은 남성호르몬보다 여성호르몬과 관계있다. 연구를 해보니 에스트로겐 중 가장 강력하고 대표적인 호르몬인 에스트라디올(E2) 수치가 갑자기 떨어졌을 때 발병한다는 특징을 확인했다. 에스트라디올 수치는 배란기, 월경기에 급락하는데, 몇몇의 여성 환자들은 이러한 호르몬 변화로 인해 초경 이후에 편두통을 처음 경험하기도 한다. 또한 임신기간 중에는 여성호르몬이 높게 유지되기 때문에 편두통 환자에서 증상이 호전되기도 하고, 여성호르몬이 감소하는 폐경 이후에는 증상이 완화될 수 있다. 실제로 편두통과 호르몬의 상관관계와 관련된 연구들도 존재한다.
Q. 편두통 양상에 따라 약물치료 전략이 달라지는가?
-편두통 치료는 '급성기 치료'와 '예방치료'로 나눌 수 있다. 급성기 치료는 편두통이 발병했을 때 통증을 줄여주는 치료로, 환자가 느끼는 극심한 통증의 순간을 넘기기 위한 치료라고 볼 수 있다. 급성기 치료는 한계가 존재한다. 약제에 대한 내성이 생겨 더이상 약효과를 볼 수 없게 되거나, 자칫 약물 남용 두통이 발생하면서 편두통 발생 빈도를 증가시켜 만성 편두통이 되는 경우도 있다.
급성기 치료는 잘못 진행하면 편두통 환자의 상태에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있기에 환자 상태에 맞는 적절한 시기와 수준이 필수적이다. 급성기 치료를 사용하는 횟수가 한달에 8회인데, 만약 환자의 두통횟수가 한달 8회 이상이 된다면, 급성기 약제의 복용횟수를 늘리는 게 아니라 두통 빈도를 조절하는 예방치료를 시작해야 한다.
예방치료의 경우 삽화편두통(한달에 4~14일 정도 편두통을 경험하는 환자)와 만성 편두통(한달 15일 이상 편두통을 경험하는 환자)에서 우선 선택하는약제가 다르다. 때문에 임상근거를 기반으로 선택하는 경우가 많다.
경구 복용할 수 있는 예방제는 베타차단제인 '프로프라놀롤', 뇌전증약인 '토피라메이트', 항우울제인 '아미트립틸린' 등 다양하게 존재한다. 일반적으로 편두통 환자는 다른 질환을 동반하게 되는데, 동반 질환에 따라 환자상태에 알맞은 약을 선택한다. 예를 들어 편두통 환자가 혈압이 높다면 베타차단제나 칼슘통로차단제 등을 우선 처방한다. 편두통 증상을 예방하는 것 뿐만 아니라 환자가 처한 상황도 고려해 가장 알맞은 약을 선택해서 적절한 용량까지 올리는 방법을 선택하고 있다.
Q. 프로프라놀롤, 토피라메이트 등 경구 편두통 예방약제의 이상반응 사례가 빈번히 보고된다. 어떤 문제점들이 있나?
-토피라메이트의 주요 이상반응은 손저림, 집중력 저하, 멍함, 졸림 등이며 녹내장을 동반한 환자에게도 사용할 수 없다. 직장을 다니는 환자들 중 토피라메이트를 복용하고 업무 중 필요한 단어가 생각나지 않아 업무에 지장이 있다고 말한 환자가 있다. 발프로산의 경우 이상반응으로 급격한 체중 증가 및 탈모가 있다. 20~30대 젊은 여성 환자에게는 체중 증가나 탈모 등의 부작용을 보이는 약제를 처방하기가 쉽지 않다.
또한 매일 복용해야 하는 경구약제의 특성상 복약순응도가 많이 떨어져 원하는 효과를 얻기 어렵다. 더불어 '약은 이왕이면 적게 먹는게 낫다'는 사회적 인식이 있어 의료진의 지시없이 스스로 약 복용량을 줄이기도 한다.
Q. 2019년 미국두통학회가 발표한 편두통 진료지침에 CGRP 표적 항체의약품이 권고 약제로 새롭게 진입했다. 어떠한 변화를 예상하나.
-CGRP는 말초 신경계와 중추 신경계에 분포하는 신경전달물질로 활성화시 뇌막과 두피, 얼굴에서 시작되는 삼차신경을 연결하는 삼차신경절에서 방출되며, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려졌다. CGRP가 유일한 편두통 발병 원인은 아니지만, 여러 신경전달물질 중 편두통 발병에 주요한 역할을 한다고 알려져 있다. 신경이 흥분돼 CGRP 등 신경전달물질이 방출되면 혈관이 확장되면서 편두통이 발생하는데, CGRP를 차단할 수 있는 예방제가 등장한다면, 편두통의 빈도와 강도를 모두 줄일 수 있다는 개념이다.
현재 CGRP를 표적한 항체 신약의 경우 국내에서도 허가받은 릴리의 앰겔러티와, 아직 해외에만 출시된 에레누맙, 프레마네주맙 등이 있으며, 또 다른 한 가지 약제는 아직 임상 연구 중이다. 이 중 앰겔러티와 프레마네주맙은 CGRP에 직접 결합하며, 에레누맙은 CGRP 수용체를 직접 차단해 편두통 발생을 예방한다.
Q. 국내 편두통 치료 전문가로서, 편두통 예방치료에서 가장 중요하게 고려해야 할 점은 무엇인가?
-예방치료는 환자도 열심히 따라주어야 결과가 좋을 수 있다. 인내심을 가지고 장기적인 치료를 한다고 생각해야 한다. 물론 의료진도 환자에게 맞는 치료를 해야 한다. 국내에서는 예방치료 중 치료를 중단하는 환자들이 많다. 부작용이 생기면 일단 내원하지 않고, 또 치료로 인해 두통 증상이 호전되어도 치료를 포기한다. 하지만 예방치료에서 중요한 부분은 좋아진 상태를 유지하는 것이다.
편두통을 단순히 심리적인 병이라고 생각해서는 안 되고, 심각한 질환으로 인식해 두통을 전문으로 하는 병원에 내원해서 치료해야 한다. MRI 및 CT로는 진단이 어려워 주변인들에게 혹시 안좋은 인상을 줄까봐 걱정하는 환자들도 많다. 그러나 편두통은 뇌질환이기 때문에 편두통에 대한 정확한 인식이 필요한 상황이다.