난치성 만성 부비동염은 "달고 산다"는 표현이 어울릴 정도로 고치기 어려운 질환이다. 염증 반응의 주요 원인을 찾기도 어렵고 재발도 흔하다. 일시적인 증상 완화에만 초점을 맞춘 치료가 빈번한 것도 그런 맥락이다.

특히 만성 비부비동염은 발현 양상에 따라 구분해야 한다는 점에서 정확한 진단 및 치료 전략을 선택해야 한다는 것이 전문가의 조언.

지난 6일 개최된 서울대의대 이비인후과 김대우 교수의 '난치성 만성 비부비동염의 염증 종류에 따른 약물치료의 차이' 강연에서 나온 주요 전략을 정리했다.

▲표현형 vs 내재형

만성 비부비동염은 표현형(phenotype)과 내재형(endotype)에 따라 구분할 수 있다. 육안 관찰(표현형)에 의존하기보다는 그 안의 실질적인 기전(내재형)을 확인해보는 것이 해당 질환의 원인과 예후를 파악하는 데 더 적합할 수 있다. 내재형에 따른 만성 비부비동염은 호산구성과 비호산구성으로 나눠볼 수 있으며 그 발생 원인이 각기 다르기 때문에 적합한 약물 치료 또한 달라질 수 있다.

비호산구성 만성 비부비동염은 외부 인자인 세균이 원인이 되는 경우인 반면 호산구성 비부비동염은 아토피와 같은 알레르겐과 연관된 경우이다. 특히 알레르기와 관련된 호산구성 만성 비부비동염의 경우는 혈중 호산구 증가 소견과 같은 전신 염증 반응을 일으키고, 천식과 같은 하기도 질환과 연관이 있으며, 재발이 잦은 것으로 알려져 있다.

이런 호산구성 만성 비부비동염은 전신질환의 개념으로 치료를 해야 하는 반면 비호산구성 만성 비부비동염은 국소질환의 개념으로 치료해야 한다.

▲호산구성 vs 비호산구성 증상 차이는?

호산구성 만성 비부비동염의 경우는 항원이 들어오게 되면 몸이 반응하는데, 전신적 호산구 증가의 염증 반응을 일으킨다. 혈중 호산구는 비강 점막에 침윤하여 점막이 붓는데 실제로는 일정한 정도의 점막이 붓지만, 특히 사골동(ethmoid sinus)이나 후각열(olfactory cleft)은 매우 좁기 때문에 똑같은 정도의 점막이 붓더라도 상악동(maxillary sinus)보다 더 많이 부은 것처럼 보인다.

반면 비호산구성 만성 비부비동염의 경우 염증의 시작은 국소 반응으로, 자극을 받은 곳이 먼저염증이 생긴다. 주로 비강내 공기의 흐름이 OMU(OstioMeatal Unit, 개구비도 단위)를 통하게 되므로 이 부위의 점막이 붓게 되어 상악동의 입구를 막게 되며 이로 인해 상악동에 농이 고이게 된다. 따라서 비호산구성 비부비동염은 OMU의 질환이라 할 수 있고, 상악동에 편재돼 병변을 보이게 된다.

분비물의 양상을 비교해보면 호산구성의 경우는 알레르기성 뮤신처럼 샛노란 젤리 같은 분비물이 보이는 것이 특징이라면, 비호산구성은 주로 점액농이 나온다.

용종 모양을 보면 호산구성은 노랗고 비교적 투명한 형상을 보이지만, 비호산구성의 경우 질감이 호산구성보다 질기고 색상이 일반 점막에 가깝다. 그리고 안에 달걀 노른자가 있는 것처럼 저류낭(retention cyst)와 같은 소견이 관찰된다. 조직학적으로 살펴보면 상피가 안으로 파고들어서 안에 분비물이 고인 형상이다. 또한, 호산구성의 경우는 후각장애가 먼저 동반되고, 비호산구성의 경우 점액농이 주증상으로 나타난다(JACI pract 2019).

국내의 경우, 비용종이 없는 만성비부비동염 환자의 90%는 비호산구성 환자이고 비용종이 있는 만성비부비동염 환자의 70%는 비호산구성, 30%는 호산구성 환자였다. 즉, 만성비부비동염 환자가 외래에 방문한다면 용종의 유무 (표현형)만으로 진단하고 치료 전략을 세우기보다는 반드시 내재형을 파악하는 것이 환자에게 적합한 치료 전략을 세우는 데 중요하다.

▲증상 따른 치료제 선택 전략은?

말초 혈액 호산구가 5%를 넘는지, CT상 사골동 우세가 있는지를 파악해 둘 다 만족하면 호산구성, 하나만 해당하거나 하나도 해당하지 않으면 비호산구성으로 판단하고 치료한다.

부비동염은 만성 질환이기 때문에 장기간 사용할 수 있는 약이 중요한데, 비강 내 코르티코스테로이드와 식염수 비세척은 호산구성과 비호산구성 비부비동염 모두에 장기간 할 수 있고 효과도 있는 것으로 알려졌다. 호산구성에는 추가로 몬테루카스트, 프란루카스트와 같은 류코트리엔 수용체 길항제를 장기간 사용할 수 있다.

장기간 치료 중 환자의 증상이 악화되거나 증상을 좀 더 호전시키고 싶을 때 추가할 수 있는 약물이 있는데 호산구성에는 경구 코르티코스테로이드, 비호산구성에는 마크로라이드가 있다. 이러한 약물 사용에도 호전이 없으면 수술을 하게 되며, 수술이 안 되면 생물학적 제제를 사용할 수 있다. 혹은 수술하기 전 스테로이드에 반응이 크지 않을 경우 생물학적 제제를 사용할 수 있다. (Modified from AAIR 2018).

특히 국내 환자의 80%를 차지하는 비호산구성의 경우 증상의 긴급한 완화 용도로 마크로라이드 계열 항생제 사용이 가능하다. 마크로라이드 항생제로는 클래리트로마이신, 록시트로마이신, 아지트로마이신, 에리트로마이신 등을 꼽을 수 있다.

클래리트로마이신은 비점막, 편도, 폐 등의 조직 이행률이 높아 타겟 장기에 높은 효과를 나타내며 국내에서는 마크로라이드 항생제 중 가장 많이 처방되고 있다. 하지만 기존 클래리트로마이신은 좋은 효과에도 불구하고 큰 정제 사이즈로 인해 환자들의 복약순응도가 낮은 문제가 있었다. 최근 대원제약은 클래신정 250mg의 정제 사이즈를 약 37% 감소시켜 환자의 복약순응도를 더욱 높일 것으로 기대된다.