올해 개정된 '미국내분비학회(Endocrine Society) 골다공증 가이드라인'에 새로운 권고사항이 추가됐다. 골다공증 약물치료 분야에 신규 치료제로 진입한 암젠 '이베니티(로모소주맙, Romosozumab)'의 사용상 주의사항을 두고서다.

폐경 여성 가운데 중증 골다공증 환자에 우선 권고약제로 추천하는 기존 입장에는 변화가 없었으나, 과거 심혈관질환을 경험한 이들에서는 약물 사용에 전제조건을 달았다.

얘기인 즉슨, 아직 약물 인과관계에 대해 명확히 밝혀진 것은 없지만 "심근경색이나 뇌졸중을 경험한 심혈관질환자들에서는 안전성 근거가 규명될 때까지 로모소주맙의 사용에 각별한 주의가 필요하다"는 입장을 분명히 밝힌 것이다.

미국내분비학회 골다공증 가이드라인의 세부내용은, 국제 학술지인 임상내분비대사학회지(Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism) 2월18일자 온라인판에도 게재가 됐다(https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa048).

핵심은 폐경기 이후 여성 중증 골다공증 환자에서 골형성과 골흡수억제작용, 이른바 이중기전의 로모소주맙을 사용하는 부분을 놓고서다.

일단 올해 개정 권고에서도, 폐경후 여성 가운데 골다공증성 골절 초고위험군(very high risk)의 경우 로모소주맙의 사용을 적극 추천하는 분위기는 작년과 크게 다르지 않았다.

이전 골절 경험을 가졌거나 다발성 척추골절 과거력이 있는 인원 또는 '전고관절 또는 대퇴골 경부 골밀도 T-스코어 지표가 -2.5 미만'인 중증 골다공증 여성 환자에 사용을 추천한 것이다. 이에 따라, 해당 폐경 여성에서는 골밀도 증가와 추후 골절 위험을 줄이기 위한 전략으로 골흡수억제제를 사용하면서 최대 1년까지는 로모소주맙의 의무적인 사용을 권고했다.

학회는 이번 개정 가이드라인에서도 "대상 인원들에는 12개월간 로모소주맙을 피하주사로 매달 210mg의 투여 용량을 추천한다"고 정리했다.

그런데 관건은, 이러한 로모소주맙의 사용에 조건이 달렸다는 점이다. 허가 당시부터 불거졌던 심혈관 안전성을 이유로, 최근에 심근경색이나 뇌졸중을 경험했던 해당 인원들에서는 사용상 주의사항을 추가했기 때문이다.

이에 따르면, 심혈관질환(cardiovascular disease, 이하 CVD) 또는 뇌혈관질환을 가진 고위험군 여성에서는 로모소주맙의 투여에 각별한 주의가 필요하다고 언급했다. 심혈관질환의 경우로는 이전에 심근경색이나 뇌졸중을 경험한 환자들이 포함된다.

결과적으로, 로모소주맙 치료를 결정할 때에는 개별 환자들의 심혈관질환 위험도를 고려한 뒤 "중증 골다공증 환자들에 선택적인 처방을 고려해야 한다"는 입장이었다.

이슈1. 허가단계부터 불거진 안전성 잡음 "중증 환자 우선 투약, 심혈관 위험평가 필요"

이러한 지점에서, 골다공증 고위험군 폐경 여성을 대상으로 진행한 로모소주맙의 'ARCH 연구' 결과를 들여다볼 필요가 있다. 여기서 로모소주맙 투약군은 치료 첫 1년차 주요 심혈관 이상반응 발생(MACE) 위험이 '알렌드로네이트(제품명 포사맥스)' 투약군 대비 31% 더 높게 보고된 것이다.

해당 데이터를 이유로 로모소주맙은, 시장 진입 당시부터 일부 허가당국의 시판허가 신청에 차질을 빚기도 했다.

실제 작년 7월, 유럽의약국(EMA) 산하 약물자문위원(CHMP)는 암젠과 UCB제약이 공동개발한 로모소주맙의 중증 골다공증 치료제로 제출한 시판허가 신청에 부정적 의견을 내놓은 것이다. 골량을 늘리고 주요 골절 위험을 확연하게 줄이는 강력한 효과 만큼은 인정했지만, 특정 이상반응에 추가자료 제출이 필요하다는 입장을 밝힌 이유였다.

여기서도 문제로 삼은 것이 "해당 약물을 투여하는 동안 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 증가할 수 있어, 1년 이내에 해당 질환을 경험한 환자에게는 투여가 제한된다"는 명목이었다.

작년 4월 로모소주맙의 승인이 가장 빨랐던 미국 및 캐나다 지역에서도, 허가 결정 당시 제품 경고문에는 "심근경색 및 뇌졸중, 심혈관질환 사망 등 고위험군에서는 약물 사용에 주의가 필요하다"는 점을 추가로 삽입케 한 것이다.

이에 대해 올해 내분비학회는 가이드라인 업데이트를 진행하면서 "로모소주맙이 골절 과거력을 가졌거나 중증 골다공증 폐경 여성에서는 유망 옵션이란 점은 분명하다"면서도 "심장질환 위험이 높은 환자들에 로모소주맙을 고려할 때는 의료진의 각별한 주의가 필요할 것"이라고 의견을 달았다.

ARCH 연구 논문의 제1저자인 미국앨러바마의대 케네스 새그(Kenneth Saag) 교수는 "로모소주맙이 골다공증 여성 환자에서 심혈관 사건의 위험을 높이는지에 대해서는 실제 리얼월드 데이터에서 더 많은 평가가 나와봐야 가능하다"면서 "다만 최근에 심혈관 사건을 경험한 여성 환자에서는 로모소주맙의 사용에 주의가 필요하다"고 밝혔다.

하지만 "심혈관 위험도를 놓고 결론을 내리기엔 여전히 임상적 근거가 명확치 않다"면서 "ARCH 연구 결과에서도 나왔듯이 알렌드로네이트에 비해 로모소주맙의 유효성은 월등히 높았다. 현재 골다공증에 표준 치료제인 비스포스포네이트 계열 알렌드로네이트 대비 척추 및 비척추, 고관절 골절을 확연히 감소시킨 점은 간과할 수 없는 부분"이라고 덧붙였다.

더불어 골다공증을 가진 폐경 여성을 대상으로 진행한 'FRAME 연구' 결과도 주목해볼 필요가 있다는 점을 언급했다. 여기서 로모소주맙은 위약과 비교해 심혈관 위험을 늘리지 않는다는 결과지를 제시했기 때문이다.

이를 종합했을 때 모든 골다공증 환자들이 아닌, 중증 환자들로 로모소주맙의 투약 대상이 잡힌 만큼 "골절 위험을 줄이는 분명한 혜택과 심혈관 이상반응 이슈를 충분히 저울질한 선택이 따라야 한다"는 평가였다.

이슈2. 국내 학계 "주의사항 추가, 국내 가이드라인 똑같이 적용될 것"

대한골대사학회 정호연 이사장(강동경희대병원)은 "미국내분비학회에서는 2019년 개정 가이드라인에 골절을 동반한 골다공증 환자에는 골형성제를 1차 치료 옵션으로 권고하고 있다"며 "로모소주맙의 경우 골형성 촉진과 골흡수 억제 두 가지 효과를 동시에 내는 골다공증 치료제로 초고위험군에는 우선 권고 옵션으로 고려할 수 있을 것"이라고 말했다.

다만 "알렌드로네이트와 비교한 ARCH 연구에서 허혈성 심혈관질환 사건 일부가 증가하는 경향이 나타나기는 했다. 아직 인과관계에 대해 밝혀진 것은 없지만 지켜볼 필요는 있다는 얘기"라면서 "최근에 심근경색이나 뇌졸중이 있었던 해당 환자들에서는 명확히 규명될때까지, 일단 사용하지 않는게 좋겠다는 취지"라고 설명했다.

정 교수는 "미국내분비학회의 업데이트 사항이 크게 바 뀐 것은 없다"면서도 "작년 개정본의 경우 로모소주맙이 FDA 시판허가를 받기 이전이었기 때문에 이러한 주의문구가 빠져있었던 것인데, 이번에 개정사항에서는 시판허가를 획득하면서 작년 권고사항에 주의사항 부분을 추가한 것이 유일한 차이점"이라고 밝혔다.

국내에서도 작년 5월 식품의약품안전처 허가 이후 출시가 됐기 때문에, "대한골대사학회 진단과 치료지침에서도 이러한 부분이 똑같이 적용될 것"이란 점을 언급했다.

학회 관계자는 "로모소주맙은 국내에서도 허가를 받고 출시가 된 상황이다. 개인병원에서는 명목상 쓸 수가 있고, 대학병원의 경우 약사위원회(드럭커뮤니티)에 통과가 필요한데 아직 통과가 안 된 병원들이 대다수일 것"이라며 "초고위험군 환자 가운데서도 1년 이내에 심혈관질환 이력을 가진 이들에 로모소주맙을 사용하는데 이같은 내용은 이해하고 있을 것"이라고 전했다.

한편 이베니티 프리필드시린지(로모소주맙)는 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin) 표적 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고 골흡수는 억제하는 이중 효과를 보인다. 한 달에 한 번, 총 210mg 용량을 두 번에 나누어 각각 다른 투여 부위에 105mg 씩 연속 2번 피하 주사한다. 총 12회 투여하며 그 이후에는 골흡수 억제제를 통한 유지요법이 필요하다.

국내에서는 작년 5월 31일 식약처 승인을 받고 진입했다. 허가사항에 따라 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위해 사용이 가능하다.

식약처 허가는 폐경 후 여성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상임상 'FRAME' 및 'ARCH 연구'와 남성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상 'BRIDGE 연구'를 기반으로 이뤄졌다.