제2형 당뇨병 치료제 분야 다처방 약제인 'DPP-4 억제제'들에 적절한 약물 용량 사용이 중요해질 전망이다.

특히 신장기능이 저하된 만성신장질환을 동반한 환자들에서 부적절한 용량 사용이 빈번하며, 이러한 결과로 중증 저혈당이나 응급실 방문 횟수가 증가하는 등 환자관리에도 빨간불이 켜진 탓이다.

국내 제2형 당뇨병 약물치료 분야에 높은 처방 점유를 보이는 DPP-4 억제제들의 투약 용량과, 환자 치료결과에 미치는 영향력을 분석한 최신 코호트 연구자료가 국제 학술지인 '메이요 클리닉 회보(Mayo Clinic Proceeding)' 최근호에 게재됐다(2020;95(1):101-112).

30세 이상 국내 제2형 당뇨병 환자 8만여명을 후향적으로 관찰한 이번 연구의 핵심은, DPP-4 억제제들의 잘못된 용량 사용이 결국 중증 저혈당이나 응급실 방문 등을 높이는 것과 밀접한 연관성을 보인다는 평가였다.

더욱이 주요 동반질환 가운데 만성신장질환(chronic kidney disease, 이하 CKD)을 함께 진단받은 환자들의 3명 중 1명꼴로, 적절치 못한 용량의 DPP-4 억제제가 사용된다는 점도 주목해볼 대목이다.

만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자에 DPP-4 억제제의 투약 용량이 중요해지는 이유는 여기서 나온다. 계열약 대부분이 신장을 통해 배설되는 작용기전을 가졌기 때문이다.

실제로 '시타글립틴'을 비롯한 '삭사글립틴' '빌다글립틴' 등과 같은 계열 약제의 경우 신장을 통해 배출되는 기전으로 신기능장애를 동반한 제2형 당뇨병 환자에서는 용량감소가 필요한 이유다. 다만, DPP-4 억제제 중에서도 '리나글립틴'과 같은 일부 계열약제는 주로 담즙과 장을 통한 배출이 이뤄지기 때문에 용량조절이 필요치 않은 상황이다.

이슈1. CKD 동반 유병률 높아, "약제 사용 신장기능저하에 영향"

이렇듯 제2형 당뇨병 환자에서 동반질환 관리는, 치료 성적에 있어서도 주요한 관심사로 자리매김하는 분위기다.

대한당뇨병학회에 따르면 2016년 기준 말기신장질환(end-stage renal disease, 이하 ESRD) 환자의 38.8%는 제2형 당뇨병을 동반하는 것으로 나타났으며, 반대로 제2형 당뇨병 환자의 1.2%에서도 말기신장질환을 동반하는 것으로 나타났다.

앞서 2011~2013년 국민건강영양조사에서도 이러한 경향성은 충분히 드러났다. 국내 제2형 당뇨병 환자에서 만성신장질환의 유병률은 27.3%에 이르는 것으로 집계된 것이다.

문제는 제2형 당뇨병 환자에서 만성신장질환은 저혈당 증가의 주요한 위험요인일 뿐만 아니라, 심혈관계 위험과 사망을 증가시키는 주요 요인으로 작용한다는 점이다. 학계는 "약제의 사용은 환자의 신장기능저하에 영향을 미칠 수 있기 때문에 당뇨병 치료제들의 용량은 제2형 당뇨병 환자들의 신장기능에 따라 적절히 조절돼야 한다"는 부분을 강조하고 있다.

이슈2. "응급실 방문, 중증 저혈당 및 사망 위험, 용량조절 안전성 주목"

강북삼성병원 내분비내과 박철영 교수팀이 진행한 이번 후향적 관찰코호트 연구는, 부적절한 용량의 DPP-4 억제제 처방이 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자들의 응급실 방문, 저혈당 및 사망 위험에 어떠한 영향을 미치는지를 평가하는데 초점을 맞췄다.

연구는 국민건강정보데이터베이스(NHIS) 데이터를 기반으로 2009년~2011년에 걸쳐 DPP-4 억제제 치료를 받은 8만2,322명의 30세~75세의 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 진행됐다. 환자들은 적절한 용량의 DPP-4 억제제를 투여받은 환자군과 부적절한 용량의 DPP-4 억제제를 투여받은 환자군으로 구분했다.

그 결과, 2009년~2011년에 걸쳐 약 40%의 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자들이 부적절한 용량의 DPP-4 억제제를 투여받은 것으로 나타났다.

부적절한 용량의 DPP-4 억제제를 처방받은 환자군과 적절한 용량의 DPP-4 억제제를 처방받은 환자군의 사망률에 대한 위험비는 1.115, 응급실 방문에 대한 위험비는 1.074, 중증 저혈당에 대한 위험비는 1.192였다.

특히 연령, 성별, 응급실 방문 경험 또는 중증 저혈당 발생 경험에 따라 보정된 부적절한 용량의 DPP-4 억제제를 처방받은 환자군은 적절한 용량의 DPP-4 억제제를 처방받은 환자군에 비해 응급실 방문 위험(HR=1.076) 및 중증 저혈당 발생 위험(HR=1.199)이 더 큰 것으로 나타났다.

또한, 부적절한 용량의 DPP-4 억제제 처방은 적절한 용량의 DPP-4 억제제 투여 대비 제3기 또는 제4기 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자들에서 모든 원인에 의한 사망 위험을 15% 증가시키는 것과 연관이 있으며, 응급실 방문 위험 및 중증 저혈당 발생 위험을 유의하게 증가시키는 것과도 연관성을 보였다.

실제 부적절한 용량의 DPP-4 억제제 처방은 응급실 방문 위험을 7.6%, 중증 저혈당 발생 위험을 19.9% 증가시키는 것으로 나타났다. 또한, 부적절한 용량의 DPP-4 억제제를 처방받은 환자의 응급실 방문 및 중증 저혈당 발생 위험은 만성신장질환의 중증도에 따라 함께 높아지는 것으로 나타났다.

책임저자인 박철영 교수는 "제2형 당뇨병과 만성신장질환 등 신기능장애를 동반하는 제2형 당뇨병 환자들에 적절한 용량의 당뇨병 치료제를 처방하는 것은 매우 중요하다. 하지만, 기존에 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자들에서 당뇨병 치료제의 용량조절 안전성에 대한 리얼월드 정보는 제한적이었다"고 배경을 설명했다.

그러면서 "이러한 결과는 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자 3명 중 1명은 부적절한 용량의 DPP-4 억제제를 투여받았으며, 이는 높은 응급실 방문, 중증 저혈당 및 사망 발생과 관련이 있는 것으로 해석될 수 있다"고 밝혔다.