치료목적 비만수술을 둘러싼 실손보험료 지급 문제를 두고 일선 의료현장 의료진들이 골머리를 앓고 있다.

고도비만 환자 대상 비만대사수술이 건강보험 급여화된 지 2년 가까이 됐지만, 실손보험 상에서 '미용'으로 분류되면서 보험료 지급 거부사례가 계속 발생하고 있다.

17일 의료계에 따르면, 비만대사수술 건강보험 급여화를 기점으로 종합병원 이상 의료기관들이 비만센터 또는 비만클리닉을 개설하면서 경쟁적으로 '수술 시장'에 뛰어들고 있다.

복지부와 심평원이 설정한 병적미만 비만대사수술 급여기준은 BMI 35kg/㎡ 이상이거나, BMI 30kg/㎡ 이상이면서 고혈압, 당뇨 등 합병증을 동반한 경우다. 또 기존 내과적 치료나 생활습관 개선으로 혈당이 조절되지 않는 BMI 27.5kg/㎡ 이상~30kg/㎡ 미만의 제2형 당뇨병 환자에게 위소매절제술 및 비절제 루와이형 문합 위우회술을 시행하는 경우도 급여 대상에 포함된다.

즉, 고혈압‧당뇨 등 합병증이 동반되지 않은 경우라도 고도비만일 경우 병적비만으로 정부가 분류한 것.

하지만 건강보험이 급여화 된 지 2년 가까이 흐른 현재에도 일부 실손보험사 측은 보험약관상 '비만(obesity)' 관련 의료비는 실비 지원 기준에 해당하지 않는다는 문구를 제시하며 비만대사수술 보험료 지급을 거부하는 사례가 계속 발생하고 있는 상황.

실제로 서울의 한 대학병원 위장관외과 교수는 "고도비만 환자 대부분이 고혈압‧당뇨 등 합병증을 동반한다고 이해되지만 단순 고도비만 환자가 30%를 차지할 만큼 상당히 많다"며 "실손보험에서 비만을 미용과 결부시켜 지급을 꺼리는 경향이 여전하다"고 설명했다.

그는 "건강보험 급여화로 환자가 수술비의 20%만 부담하면 되지만 이 경우도 금액이 상당하다"며 "정부가 고도비만을 질병으로 인정한 만큼 실손보험에서도 '미용'이 아닌 '질병'으로 인정해야 한다"고 강조했다.

이 같은 일부 실손보험사의 지급거부는 질병코드 문제에서 비롯된다.

일선 의료진들은 비만대사수술 시 한국질병분류코드상 일반 비만(E66)과 달리 병적비만을 의미하는 질병코드(E66.8)로 작성하고 있지만, 일부 실손보험사 측은 E66.8도 결국 E66의 하위분류 중 하나로 보상대상이 아니라는 입장을 고수하고 있다.

비만대사외과학회를 중심으로 이 같은 문제를 해결하기 위해 별도 질병코드 부여를 추진했지만 아직 현실화로 이어지지 못하고 있다.

이로 인해 실손보험료 지급을 거부당한 일부 환자들은 금융위원회에 민원을 제기하는 상황으로 이어지고 있는 실정.

비만대사외과학회 임원인 한 상급종합병원 비만센터장은 "실손보험이 가능할 것으로 보고 수술을 했다가 지급을 거부당한 환자들을 적지 않다"며 "당뇨 등 공동상병을 가진 환자들은 무리 없이 실손보험 대상이 되지만 고도비만 단독상병일 경우 어려움이 많다. 그렇다고 의사가 양심을 버리고 공동상병으로 처리할 수 없는 노릇"이라고 답답함을 토로했다.

그는 "질병코드 문제도 있지만 결국 보험회사가 고도비만을 질병으로 인식해야 하는 문제다. 건강보험으로 2018년 인정된 것을 거부하고 있는 것"이라며 "관련 학회 차원에서 실손보험 지급 거부사례만을 모아서 대응해야 할 것 같다"고 덧붙였다.