'심혈관질환과 신장질환, 그리고 지방간 등 제2형 당뇨병 환자에서 어떠한 동반질환을 가졌는가'에 따라 약제 병용요법에 변화를 준 일차 의료기관 대상 전문가 합의문이 새롭게 공표됐다.

약물치료 실패 환자에서 투약용량에 변화를 주거나 치료제를 바꿔주는 기존 방식이 아닌, 진단 초기부터 다양한 기전의 약제를 병용해 사용하는 완화치료(Treat to Mitigate) 전략의 역할을 한층 강조한게 특징이다.

일차 개원의를 대상으로 잡은 제2형 당뇨병 치료 전문가 합의문(Primary Care Diabetes Europe, 이하 PCDE)이 새롭게 업데이트됐다(Primary Care Diabetes doi: 10.1016/j.pcd.2020.05.004).

이번 PCDE 가이드라인 업데이트에서 부각된 것은, 위험도를 새롭게 계층화시켜 제시했다는 대목이다. 특히 어린 연령층에서 제2형 당뇨병을 진단받았을 경우 보다 높은 단계의 심혈관질환 고위험 환자군으로 분류할 것을 권고한 것이다.

이유인 즉슨, 당뇨병의 유병기간이 길어질수록 미세혈관 및 대혈관 합병증을 동반할 가능성이 증가하기 때문에 '40세 이전에 진단을 받았거나' '다양한 심혈관질환 위험인자를 보유한 환자들'의 경우 초고위험군(very high cardiovascular risk)으로 구분했다.

여기서 대표적 심혈관질환 위험인자로는 고혈압 병력을 비롯한 고지혈증, 비만, 흡연자, 신체활동이 저조한 인원, 만성신장질환(CKD)으로 사구체여과율(eGFR)이 60mL/min/1.73 m2 미만으로 감소했거나 단백뇨 소견을 보이는 환자 등이 해당된다.

위험도 및 연령별 약제 병용치료 전략 차별화 "동반질환도 구분"

더불어 약물치료와 관련해 공격적인 완화치료 전략을 강조한 것도 주목할 변화다.

대규모 심혈관혜택 평가임상인 'VERIFY 연구' 결과를 근거로, 초기부터 적극적인 병용요법의 사용을 추천한 것이다. 기존처럼 치료실패(treat-to-failure approach)시에만 약물의 용량을 증량하거나 치료제를 바꾸는 전략이 아닌, 위험도 완화치료(treat-to-mitigate risk approach) 방안으로 변화를 뒀다.

실제 지침에서는 당화혈색소(HbA1C) 수치의 증가나 변동에 주목하기보다는, 진단 초기부터 심혈관질환 고위험군이나 초고위험군으로 분류되는 제2형 당뇨병 환자의 경우 일차 치료제인 '메트포르민'과 함께 '경구용 SGLT-2 억제제'나 'GLP-1 수용체 작용제(주사제)'를 함께 병용하는 전략을 권고했다.

특히 초고위험군에 해당하는 죽상경화성심혈관질환(ASCVD) 병력을 가진 환자나 심부전, 만성신장질환을 동반한 환자들에서는 이들 2제 병용요법의 사용을 우선적으로 추천한 것이다.

지침을 살펴보면 ASCVD 동반 환자군의 경우, '메트포르민+SGLT2 억제제/또는 GLP-1 작용제'의 2제 병용요법을 적극 권고했으며 심부전 환자군에서는 '메트포르민+SGLT2 억제제' 2제 병용요법을 추천했다.

다만, 심부전 환자에서는 티아졸리디네디온(TZD) 계열약제인 '피오글리타존'과 DPP-4 억제제 계열약제인 '삭사글립틴' 및 기저 인슐린 주사제를 사용하는데엔 처방시 주의가 필요하다는 입장을 당부했다.

또 만성신장질환을 동반한 환자의 경우엔 '메트포르민+SGLT-2 억제제' 조합을 우선 추천했으며 이후 GLP-1 작용제와 DPP-4 계열약제를 차례로 권고했다.

여기서도 치료반응에 따라 사구체여과율이 45 미만으로 감소한 환자의 경우엔, 저혈당 위험을 최소화하기 위해 설폰요소제(SU)의 사용을 중단하거나 투약중이던 약물의 용량을 감량할 것을 추천했다.

지침은 "저혈당 사건을 경험한 당뇨병 환자에서는 심혈관사건의 발생이나 모든 원인에 기인한 사망률이 두 세배 가량 높기 때문에 치료과정에서 주목해봐야 한다"는 입장을 밝혔다.

한편 인슐린 주사제 사용에 대한 입장도 분명히 내비쳤다. 인슐린 주사제는 모든 약제 치료에 실패했거나, 약물 치료에도 불구 목표 혈당수치에 도달하지 못하는 경우에 최후의 치료 옵션으로 남겨둔 것. 그리고 비알코올성지방간질환(NAFLD)을 동반하고 인슐린 저항성을 가진 환자에서는 TZD 계열약제인 피오글리타존의 사용을 추가로 언급했다.

이에 대해 협회는 "고령 환자에서는 엄격하게 당화혈색소 목표치에 맞춰잡기 보다는 완화된 조절 목표를 가져갈 필요가 있다"면서 "메트포르민에 이어 안전성을 고려해 사용경험이 오래된 DPP-4 계열약제를 고려해볼 수 있을 것"이라고 설명했다.

그러면서 "비만하거나 고위험군 환자에서는 체중 증가문제가 없는 약제를 우선적으로 선택하고, 인슐린 주사제의 사용이 필요한 경우라면 가능한 단독요법보다는 고정용량 인슐린이나 GLP-1 작용제를 함께 써보는 방식이 혜택이 클 것"으로 내다봤다.