내분비장애 환자 등 종합적인 지질 관리 지침 발표...치료실패 전략 업데이트
초고위험군 LDL-C 기준 55mg/dL 제시…실패시 비스타틴 계열 추가 강조
이달 미국내분비학회가 공개한 새 진료 지침(doi.org/10.1210/clinem/dgaa674)은 내분비장애를 가진 환자를 대상으로 심장마비 및 뇌졸중 위험을 평가하기 위해 콜레스테롤 수치와 중성지방(TG) 검사 의무화를 주요 골자로 한다.
그간 당뇨병과 관련해서는 콜레스테롤 관리 지침이 여러번 언급됐지만 기타 내분비 장애와 관련해서는 지질 관리 지침이 부족했다.
새 가이드라인은 ▲내분비계 질환자의 지질 이상과 이에 따른 심혈관 위험 설명 ▲내분비 장애 치료가 지질 프로파일을 개선하거나 심혈관질환 위험을 낮추는지 평가 ▲약제/운동의 콜레스테롤 및 중성지방 수치 저하 여부를 논의할 것을 제시했다.
지질 수치를 측정해 내분비 장애가 있는 성인의 심혈관 위험 요인을 평가하고, 제2형 당뇨병과 심혈관질환 위험인자를 가진 환자일 경우 스타틴 치료 조기를 권장했다.
또 비만이나 혈관 합병증, 당뇨병 이력이 오래된 환자의 경우 조기 스타틴 치료를 고려할 수 있다. 갑상선기능저하증이 있는 경우 지질 저하 약물 투여를 중단하고, 갑상선 호르몬 수치가 정상 범위에 있을 때 지질 수치를 다시 평가해야 한다.
▲스타틴 적용, 성분마다 달라…로수바스타틴·아토르바스타틴 효과 부각
제2형 당뇨병과 기타 심혈관질환 위험도가 있는 환자의 경우 위험을 줄이기 위해 생활습관 수정 외에 스타틴 투약이 권장된다.
학회는 해당 환자군의 경우 저밀도 지단백질 콜레스테롤(LDL-C) 70mg/dL(1.8mmol/L) 이하를 목표치로 제시했다. 70mg/dL 이상이면 생활습관 교정외에 스타틴을 추가해야 한다. 특히 심혈관 질환 고위험군 및 여러 위험 요인이 있는 환자의 경우 55mg/dL(1.4mmol/L) 이하를 제시했다.
목표치 도달에 실패할 경우 추가 저감 요법으로는 에제티미브와 PCSK9 억제제 추가가 필요할 수 있다고 권고했다.
또 중성지방 수치가 150mg/dL(1.7 mmol/L)를 넘긴 제2형 당뇨병 환자 및 두 가지 이상 위험 요소를 가진 환자에게는 아이코사펜타엔산(EPA) 복용을 권고했다.
스타틴의 선택에는 신장 기능이 고려돼야 한다. 학회는 "피타바스타틴, 프라바스타틴, 로수바스틴은 신장으로 대사되는 반면 아토르바스타틴, 플루바스타틴, 로바스타틴, 심바스타틴은 간을 통해 제거된다"고 설명했다.
이어 "특히 만성 콩팥병 환자에 대해 스타틴을 쓸 때 용량 조절이 필요하지만 아토르바스타틴과 플루바스타틴은 예외"라며 "제2형 당뇨병과 당뇨병성 망막병증을 가진 경우 망막병증 진행을 줄이기 위해 스타틴 외에 파이브레이트를 처방하라"고 제안했다.
LDL-C 저감률에 있어선 각 성분별 선택이 달라진다.
학회가 제시한 스타틴 성분은 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴, 피타바스타틴, 로바스타틴, 플루바스타틴으로 나뉜다.
학회는 LDL-C를 50% 이상 낮춰야 하는 고강도 요법이 필요한 경우 아토르바스타틴 40/80mg을, 30~50% 저감이 필요한 경우 아토르바스타틴 10/20mg을 제시했다.
로수바스타틴은 더 낮은 용량으로도 같은 효과를 냈다. 50% 이상 고강도 저감이 필요한 경우 로수바스타틴 20/40mg을, 30~50% 저감이 필요한 경우 5/10mg 투약이 권고됐다.
아토르바스타틴/로수바스타틴 모두 30% 이하 저감의 저강도 요법에는 권고되지 않았고, 심바스타틴, 프라바스타틴, 피타바스타틴, 로바스타틴, 플루바스타틴은 고강도 요법을 제외한 저~중등도 요법에 권고됐다.
이중 피타바스타틴은 고강도 및 저강도 투약이 모두 권고되지 않았다. 피타바스타틴은 30~50% 저감이 필요한 경우에만 1/2/4mg을 투약하라고 제시됐다.
▲신세대 PCSK9 부각…효과면에서 강력
작년 유럽심장학회에 이어 미국내분비학회도 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 55mg/dl 이하로 설정하면서 목표치 달성을 위한 새로운 기전의 약물들이 지분을 확보하고 있다.
이번 지침에서도 알리로쿠맙과 에볼로쿠맙과 같은 PCSK-9 억제제가 LDL-C 저감을 위한 핵심 약물로 지목되며 향후 활용도가 높아질 것이란 전망에 힘을 실어줬다.
학회가 제시한 스타틴을 복용군의 추가 LDL-C 저감을 위한 병용 약물은 에제티미브와 알리로쿠맙, 에볼로쿠맙, 콜레스티라민, 콜레세벨람, 벰페도익 산까지 총 6개.
학회는 에제티미브는 LDL-C 저감이 15~20%에 불과하지만 PCSK-9 억제제 계열 알리로쿠맙은 56~61%, 에볼로쿠맙은 63~71%까지 추가 저감이 가능하다고 제시했다.
이와 관련 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수는 "새로운 기전의 치료제 PCSK9 억제제는 LDL-C 감소에서 강력한 효과를 보인다"며 "실제로 처방해 본 결과 효과는 드라마틱하다"고 평가했다.
그는 "이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다는 명제에는 누구나 다 동의할 것이다"며 "하지만 임상현장에서는 비용-효과성을 따질 수밖에 없다"고 아직 자유로운 처방은 제한적이라고 시사했다.
▲구세대 오메가3(EPA) 부각 "일일 4g 써야"
오메가3 성분은 크게 EPA와 DHA로 나뉜다. EPA는 심혈관계에, DHA는 뇌 영양에 영향을 미치는데 아이코사펜트 에틸은 오메가3 중 EPA만을 정제해 심혈관계 위험 저감 효과 증대를 노렸다.
작년 도출된 REDUCE-IT 연구는 4089명에게 일 4g의 오메가3 성분(아이코사펜트 에틸)을, 4090명은 위약을 투여해 최대 6.2년간 추적 관찰했다.
결과를 보면 1년 후 오메가3 투약군은 중성지방 수치가 216.5에서 175mg/dL로 줄어든 반면 위약군은 216에서 221mg/dL로 오히려 증가했고, CV 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 위험 발생 역시 각각 17.2%, 22%로 위험 저감이 확인됐다.
REDUCE-IT 연구를 통해 오메가3의 효용이 성분과 용량에 좌우된다는 사실이 입증되면서 학회도 이를 반영해 지침을 만들었다.
학회는 "스타틴 치료를 받으면서 중성지방 수치가 높은 정상(1.7 mmol/L)이고 ASCVD 또는 당뇨병, 2개의 추가 위험 요인이 있는 성인의 경우 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 EPA 복용하라"고 권고했다.
EPA 복용시 일일 4g을 복용해야 한다는 것이 학회 지침. EPA 복용이 어려운 경우 차선책으로 피브레이트 복용을 고려하라고 제시했다.