하지정맥류 수술, 정맥마취(국소마취), 인후두소작술, 촉탁의 원외처방 진찰료, 방사선 영상 진단 판독료 등. 이는 심평원이 착오청구 예방을 위해 도입한 자율점검제 대상 항목들이다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)이 2017년말부터 본격 도입된 자율점검제를 통해 요양기관 1451곳에서 약 168억 8000만원을 환수한 것으로 확인됐다.

심평원은 그동안 철저히 공개하지 않았던 자율점검 결과를 내부 연구 보고서 형태로 발표했다. 결과는 제도 개선 방안을 담은 '요양급여비용 자율점검제도 발전방안(연구책임자 이성우 부연구위원)' 보고서에 담겼다. 연구 결과와 함께 발표된 보고서에 담겼다.

자율점검제는 부당청구 유형 중 착오청구일 때 행정처분 없이 반납할 수 있도록 하는 사전 예방적 성격의 제도다.

연구진은 시범사업 기간부터 본사업까지(2017년 12월~2020년 1월) 총 2년의 기간 동안 자율점검제 결과를 분석했다. 그 결과 1451곳에 대해 약 169억원을 환수했으며, 현지조사로까지 이어진 경우는 6곳에 불과했다.

자율점검제는 약 1년의 시범사업을 거쳐 2018년 12월부터 총 12개 항목에 대해 본격 시행했다.

이중 ▲하지정맥류 수술 ▲정맥마취-부위(국소)마취 ▲인후두소작술 ▲방사선 영상진단 판독료(보훈병원, 종합병원) ▲촉탁의 원외처방 진찰료 ▲기질성 정신질환의 개인정신치료 ▲병변내 주입요법(트리암시놀론주) 등 의과 항목에 대해 구체적으로 살펴봤다.

자율점검 항목의 주요 타깃이 된 진료과목 개원가와 중소병원은 자율점검 대상 선정 기준, 3년치에 달하는 자료 제출의 부담 등을 호소하며 비판의 목소리를 높여왔다.

연구진은 자율점검 결과 해당 항목에 대한 기관당 청구경향 변화가 줄고 예측 청구금액 보다 실제 청구 금액이 낮아 예방적 효과가 있었다는 평가를 내렸다. 다만 자율점검 대상이 되지 않은 의료기관의 청구 경향 변화까지 이끌어 내는 것은 유의하지 않다고 봤다.

자율점검 결과 살펴봤더니, 최대 80억원까지 환수

의과 자율점검 결과만 구체적으로 살펴봤다. 우선 하지정맥류 수술(사지정맥류국소치료-경화요법 및 국소제거술) 자율점검 대상 기관은 총 32곳(병원 2곳, 의원 30곳)으로 3억원을 환수했다. 기관 한 곳당 약 937만원을 착오청구한 것.

자율점검 대상 기관이 가장 많았던 항목은 인후두소작술 자율점검이다. 이비인후과 의원 106곳을 대상으로 진행된 자율점검 결과 환수액은 5억1000만원이었다. 단순 계산해보면 의원 한 곳당 약 481만원 토해낸 셈이다.

자율점검 이후 환수금액이 가장 큰 항목은 49개 종합병원을 대상으로 진행한 방사선 영상진단 판독료로 80억원을 환수했다. 기관 한 곳당 1억6326만원을 냈다. 전국 5개 보훈병원을 대상으로도 방사선 영상진단 판독료 자율점검이 이뤄졌는데 총 5억9000만원을 환수했다.

방사선 영상진단 판독료는 방사선 영상 촬영 후 판독 소견서를 작성 또는 비치하지 않고 판독료를 청구하거나 상근 전문의가 판독하지 않고 전문의 판독 가산 수가를 청구하는 문제를 점검하는 차원이었다. 올해는 하반기에 전체 의료기관을 대상으로 자율점검이 예정돼 있는 항목이기도 하다.

촉탁의 원외처방 진찰료 자율점검은 59개 의료기관(종합병원 7개, 병원 17개, 의원 35개)에서 진행, 2억7000만원을 환수했다.

트리암시놀론주는 원형탈모증 및 켈로이드반흔 상병 등에 대한 청구 시 급여가 가능하다. 이외 치료를 했음에도 청구를 하면 부당청구 대상이다. 35개 의원을 대상으로 진행된 자율점검에서 총 1억2000만원을 환수했다.

연구진은 자율점검제 시범사업부터 본사업까지 1개월당 13억9000만원의 재정절감 효과가 있었다고 추정했다. 이를 1년으로 환산하면 연간 약 166억1000만원의 예방 효과를 했다고 봤다. 2년째 운영하는 제도 초기 단계임에도 직접 환수금액이 169억원, 간접적 예방금액이 166억에 달한 것.

연구진은 모니터링을 통한 감시 활동이 이뤄지고 있다는 신호를 요양기관이 인지하고, 교정 가능한 영역임을 분명히 알 수 있도록 해야 한다"라며 "계획 수립부터 사업 평가에 이르기까지 요양기관과 협력이 필요하다"고 주장했다.

이어 "1차 통보 후 유예기간 동안 관찰한 후 변화 없는 기관 위주로 2차 통보를 실시해 결과 통보 및 환수 대상 기관을 축소해야 한다"라며 "자율점검 대상 항목과 대체청구 가능 항목에 대해서도 동시 모니터링을 해야 한다"고 개선책을 제시했다.