건강보험심사평가원이 대형병원을 대상으로 '자율형' 분석심사를 본격 시행한다.

의료의 '질'과 심사를 연계해 의료행위의 '자율'에 중점을 두고 있는 제도인데, 의료기관은 얼마나 자유로운 의료행위를 할 수 있을까.

8일 심평원에 따르면 뇌졸중 환자를 치료할 때 의료행위와 치료재료 사용에 있어서는 급여기준을 넘어서도 진료비를 조정, 일명 삭감하지 않는다는 답을 내놨다.

심평원은 오는 18일까지 뇌졸중 영역 자율형 분석심사 선도사업에 참여할 의료기관을 모집한다.

자율형 분석심사는 현행 일률적이고 제한된 기준을 적용해 심사하는 방식에서 벗어나 의학적 근거기반 진료의 전문성과 자율성을 보장하기 위한 제도다.

종합병원 이상의 대형병원에서 뇌졸중 환자를 치료할 때 기존의 심사지침에 어긋나더라도 환자 치료에서 필요했던 것이라면 의사의 판단을 인정, 자율성을 부여하겠다는 의미다.

뇌졸중 영역 자율형 분석심사 선도사업에 참여하려면 의료기관평가인증원의 인증이 필수다. 여기에다 급성기 뇌졸중 적정성 평가 1등급 또는 권역심뇌혈관센터로 지정받아야 한다. 다만 신포괄수가제 시범사업 참여기관은 청구 방법 등이 행위별수가와 달리 적용돼 제외된다.

지난해 발표된 급성기 뇌졸중 적정성 평가 결과를 보면 전체 248곳 중 절반이 넘는 143곳이 1등급을 받았다. 권역심뇌혈관센터는 전국에 14곳 있다. 신포괄수가제 참여 의료기관을 제외하면 93곳이 시범사업 참여 대상 기관이 된다.

자율형 분석심사 선도사업에 참여하려면?

자율형 분석심사 선도사업에 참여하고자 하는 의료기관은 뇌졸중 치료 영역에서 스스로 달성 가능한 목표를 설정해야 한다. 구체적으로 뇌졸중 적정성 평가 항목 중 결과와 과정 지표에서 각각 2개 항목씩에 대한 질 관리 방향을 정해야 한다.

급성기 뇌졸중 적정성 평가지표는 총 24개(평가지표 9개, 모니터링지표 15개)다. 이 중 과정지표는 ▲1시간 이내 뇌영상검사 실시율 ▲60분 이내 정맥 내 혈전용해제 투여율 ▲정맥 내 혈전용해제 투여 고려율 ▲5일이내 조기재활 평가율 ▲첫 식이 전 연하장애 선별검사 실시율 ▲항혈전제 퇴원 처방률 ▲항응고제 퇴원 처방률 등 총 15개 항목이다.

결과 지표는 모니터링 지표까지 포함해 총 5개 항목으로 ▲건당 입원일수 장기도지표 ▲원내 사망률(출혈성/허혈성) ▲입원 30일내 사망률 ▲건당 진료비 고가도지표 ▲입원 중 폐렴 발생률 등이다. 결과지표는 모두 평가 종합점수에 반영되지 않는다.

뇌졸중 환자를 보는 의료기관은 약 20개에 달하는 적정성 평가 지표 중 의료기관은 과정과 결과 지표에서 각 2개씩 총 4개 이상의 지표를 선택해 목표치를 설정해 제출하면 된다. 목표는 현재 점수를 유지하겠다는 설정도 가능하다.

의료기관이 최초 설정한 목표치를 달성하지 못하면 1년 후 심의를 통해 분석심사 승인이 취소된다.

박영희 심사평가혁신실장은 "종합병원은 이미 자체적으로 의료 질 관리를 하고 있다"라며 "뇌졸중은 이미 8차까지 적정성 평가가 이뤄진 만큼 1등급 의료기관이라면 환자 진료 시스템이 잘 구축돼 있을 것"이라고 운을 뗐다.

이어 "병원에서 보통 QI팀과 심사팀은 따로 움직이는 조직인데 자율형 분석심사는 목표 설정을 염두에 두면 한 번에 질 관리까지 모두 가능하다"라며 "병원의 부담을 덜어줄 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

심평원 심의위원회의 자율관리 심의를 거쳐 선도사업 대상이 된 의료기관은 치료재료와 의료행위에 있어서 자율권을 부여받는다.

일례로 뇌졸중 환자에 대한 특정 검사를 급여기준에서는 2회로 제한하고 있지만 자율형 분석심사 대상 의료기관은 검사 횟수를 제한하지 않는다는 것이다. 다만, 분석심사 대상 진료는 특정내역란에 기재해서 청구하면 된다.

약제는 약화사고라는 안전성 문제와 직결되는 만큼 식품의약품안전처의 허가 범위 내에서 써야 한다.

박 실장은 "의료기관 입장에서는 일률적인 기준에 따라 치료를 하기 보다 환자 맞춤형 치료가 가능하다"라며 "단기적으로 진료비가 늘어난다고 하더라도 의료의 질을 유지한다면 자율형 분석심사 의료기관 승인을 유지할 것"이라고 말했다.

그러면서 "기관의 청구 경향, 모니터링 지표 값 등을 주기적으로 산출해 요양기관에 정보 제공을 하며 윈윈하는 제도로 만들어 나가려고 한다"라며 "심평원은 삭감하는 기관이라는 인식을 불식시킬 수도 있는 제도"라고 밝혔다.