적정성 평가 점수를 높이고자 자료를 조작한 요양병원이 현지조사 타깃이 된 것으로 확인됐다.

적정성 평가 결과가 하위 20%에 해당하면 수가에서 불이익을 받는 것을 피하고자 꼼수를 부렸다가 오히려 정부의 정조준 대상이 된 것이다.

이를 두고 일선 요양병원들은 비윤리적인 요양병원의 선택을 옹호하고 싶지는 않지만 요양병원 적정성 평가 지표를 개선할 필요가 있다고 주장했다.

11일 의료계와 보건복지부 등에 따르면 건강보험심사평가원은 최근 충청도에 위치한 A요양병원에 현지조사를 나갔다. 요양병원 입원급여 적정성 평가 자료를 위조했다는 내부고발에 따른 조사였다.

통상 요양병원이 현지조사 대상이 되는 경우는 입원환자 간호인력 미신고 등이 주를 이룬다. A요양병원 처럼 적정성 평가 결과 자료를 위조해 적발된 경우는 처음이다.

다수의 관계자 말을 종합하면 A요양병원은 요양병원 적정성 평가 결과 하위 20%에 들어가지 않기 위해 평가조사 자료를 위조했고, 현지조사 과정에서 간호인력 위반 등까지도 걸려 환수액만도 수억원에 달한다.

A요양병원은 적정성 평가에서 하위 20%에 속했고, 자료까지 조작해 이의신청을 통해 상황을 만회해보고자 했지만 내부고발로 현지조사를 받는 상황에 이른 것이다.

현행 요양병원 입원급여 적정성 평가에서는 그 결과가 하위 20% 이하에 해당하면 '환류' 대상으로 분류돼 디스 인센티브를 받게 된다. 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 받을 수 없게 된다.

가장 최근인 지난해 12월 발표된 요양병원 적정성 평가 결과(2019년도 2주기 1차)를 보면 1347곳의 요양병원 중 하위 20% 이하로 분류된 곳은 31곳에 불과했다.

복지부 관계자는 "지난달 이뤄진 현지조사로 아직 그 결과를 검토하고 있는 중"이라며 "정산 등 아직 거쳐야 할 과정이 남아있기 때문에 A요양병원에 구체적인 결과를 통보하는 하지 않은 단계"라고 말을 아꼈다.

"환류대상 손실 커…현행 적정성 평가 선의의 피해자 양산"

일선 요양병원들은 요양병원의 부정을 옹호하는 입장은 아니지만 적정성 평가 항목의 개선이 필요하다는 의견을 내놨다. 현행 대로라면 선의의 피해자가 계속 생길 수 있다는 이유에서다. 실제 적정성 평가 결과 환류 대상이 된 요양병원 중 일부는 심평원의 조치가 부당하다며 소송을 제기하면서 맞서고 있다.

대한요양병원협회 전 임원은 "하위 20%에 들어가 환류 대상이 되면 수억원까지 손실이 발생될 정도로 영향이 크다"라며 "적정성 평가가 요양병원이 낸 자료들만으로 이뤄지기 때문에 임의로 서류를 조작하는 기관이 있을 수도 있다. 언젠가는 벌어질 일이었다"라고 현실을 말했다.

그러면서도 "적정성 평가 기준이 객관적이지 않으니 정직하게 진료를 하고도 불이익을 당하는 선의의 피해자가 생기는 것"이라며 "평가 지표를 요양병원이 공감할 수 있도록 객관화해야 한다"고 강조했다.

심평원은 현재 전국 요양병원의 올해 하반기 진료분을 토대로 2주기 3차 적정성 평가에 돌입한 상황이다. 평가 지표는 모니터링 지표 4개를 포함해 총 19개로 이뤄져 있다. 평가 결과 하위 20%에 대한 환류 기준은 하위 5% 이하로 바뀌었다.

요양병원협회는 적정성평가 기준 중 크게 두 분야의 개선을 요구하고 있다.

하나는 과정지표에 있는 결과 지표에 있는 '욕창 개선율', 다른 하나는 과정 지표의 '유치도뇨관이 있는 환자분율'이다.

요양병원협회 기평석 회장은 "요양병원도 중증을 많이 보는 병원을 비롯해 치매, 재활 등 주력하는 분야가 다르다"라며 "환자 중증도와 병원 특성을 감안해 기준을 정해야 하는데 불안정한 부분이 있다"라고 지적했다.

이어 "심지어 이 두 평가는 상대평가로 이뤄지는데 이는 병원 줄 세우기에 불과하다"라며 "절대평가로 바꿔야 한다"고 덧붙였다.