대선이 한창이다. 대한의사협회는 선거철이면 매번 대선이든 총선이든 지원단을 결성한다.

2022년 3월 9일 대통령선거를 위해 각 부호들은 다향한 공약을 한다. 그중에서 탈모치료를 건강보험으로 하겠다는 공약이 나왔다. 결론부터 이야기하면 탈모치료와 탈모치료제를 건강보험 급여화를 하기 위해서는 비급여 규정을 바꾸어야 한다. 여기서 주목할 것이 있다. 선별급여든 보험급여든 보건복지부령으로 지정할 수 있다는 점이다.

우리는 잊지 않았는데 잊은 것처럼 지나가는 일들이 있다. 바로 건강보험 강제지정제 위헌 소송과 판결문 내용이다. 이 판결문이 중요한 이유는 여러 가지가 있다. 비급여의 급여화 그리고 공공의대 설립과 공공의료 확대 그리고 과목간 불균형 등이 지적되었기 때문이다.

건강보험 요양기관 강제지정제 위헌 청구 소송은 2002년고 2014년 2차례에 걸쳐 선고 되었다. 두 차례 모두 2002년의 선고와 거의 다르지 않다.

헌법재판소의 2002년 판결문에 따르면 요양기관 강제지정제의 목적은 법률에 따라 모든 의료기관을 국민건강보험 체계에 강제로 편입시켜 요양급여에 필요한 의료기관을 확보하고, 이를 통해 피보험자인 전 국민의 건강보험수급권을 보장하는데 있다. 강제지정제에 의해 의료인의 직업 활동이 포괄적으로 제한을 받는다고 하더라도 강제지정제에 의해 제한되는 기본권은 '직업선택의 자유'가 아닌 '직업행사의 자유'다. 직업선택의 자유 제한은 개인의 핵심적 자유영역에 대한 침해를 의미한다. 하지만 일단 선택한 직업의 행사 방법을 제한하는 경우에는 개성신장에 대한 침해의 정도가 상대적으로 적다. 핵심적 자유영역에 대한 침해로 볼 것은 아니다.

또한 요양급여비용의 산정제도가 의료행위의 질과 설비투자의 정도를 상당 부분 반영하고 있고 비급여대상으로 제공할 수 있는 가능성을 인정하므로 개인의 직업관을 실현하고 인격을 발현할 수 있는 여지를 어느 정도 가지고 있다고 하였다. 다만 행위별 수가 불균형을 해소하고 민간 의료기관이 건강보험 체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경을 조성해야 한다고 주문했다.

헌법재판소는 입법자가 강제지정제를 채택한 이유에 대해 첫째, 건강보험(당시 의료보험) 시행은 인간의 존엄성 실현과 인간다운 생활의 보장을 위해 헌법상 부여된 국가의 사회보장의무의 일환이다. 이를 위한 모든 현실적 여건이 성숙될 때까지 미뤄질 수 없는 중요한 과제라는 규범적 인식에 있다고 했다.

헌재는 둘째, 의료기관 중 공공의료기관이 약 10여%(2002년 기준이고 현재도 유사하다)에 불과하다. 이 때문에 민간의료기관을 건강보험 체계에 강제로 동원하는 것이 건강보험의 시행을 위해 불가피하다는 현실적 인식에 기초한다고 했다.

세 번째로 건강보험 강제지정제 예외를 두면 건강보험 의료기관이 혹은 건강보험제도가 2류로 전락하고 그로인해 건강보험 가입자들이 탈회할 수 있어 건강보험의 공보험 체제가 무너질 것을 이유로 들었다.

강제지정제로 인해 의사들에게 발생할 수 있는 문제는 직업선택의 제한이라는 위헌적인 요소가 아니라 직업 수행의 문제로 크게 문제 될 것이 없으며 이는 비급여를 통해 제한된다는 이야기다.

문재인 정권 5년간 다양한 분야에서 비급여 진료가 급여화 되었다. 또 현 정권은 공공의대와 공공의료를 확대하려고 한다. 서민들을 위해 국민들을 위해 공공 의료서비스를 제공하는 것에 반대하자는 의미가 아니다. 이런 것인 늘어나면 헌재에서 판결하고 요구한 사항들과 위배되거나 벗어나는 상황이 오기에 미리 준비하자는 것이다. 공공의료는 공공의료기관이 제공하고 민간의료는 민간의료서비스가 제공하자는 이야기다.

대한의사협회가 의료 산업화나 영리의료를 반대하다면 공공의료를 반대하지 말아야 한다. 오히려 적극 찬성해야 한다. 반대로 지금의 건강보험 제도를 유지하고자 하면 공공의료에 찬성을 해야하는 것은 물론 공공의료 확대와 공공의대정원 증원에 동의해야 한다. 이와 반대로 하겠다는 것은 모순이다.

비급여 급여화가 많이 진행되었다. 헌재의 판결문에 의하면 직업수행의 자유가 더 어려워지고 있는 것으로 판단해야 한다. 또한 헌재가 지적한 과목간 불균형은 여전히 개선되고 있지 않다. 이 상태에서 정부는 공공의료를 확대하는 것을 각종 법안 그리고 예산에 반영하여 진행하고 있다. 이런 것은 헌법재판소가 건강보험 요양기관 강제지정제가 합헌이라는 취지에 반대되는 이야기다. 따라서 다시 위헌소송을 진행하거나 계약제를 요구해야 한다.

2002년 당시 위헌소송에서 당시 두 명의 재판관은 강제지정제에 '위헌'의 의견을 제시했다. 이들은 "강제지정제는 일의 순서에서 문제가 생겼다. 먼저 공공의료시설의 확충에 힘을 쏟아야 한다. 그러면서 단계적으로 정도에 맞춰 건강보험 범위를 점차 확대했어야 한다"라고 지적했다.

또 "요양기관 강제지정제는 첫째로 자유와 창의를 존중하고 이로써 문화의 발전을 지향하는 헌법의 이념에 비춰 채택이 주저되는 수단이다. 둘째로 획일적 통제제도의 비효율성에 비춰 제도의 장기적 성과가 상대적으로 의심되는 수단이다. 헌법상의 과잉금지의 원칙에 어긋남으로써 의사의 직업의 자유를 침해한다"는 의견을 제시한 지 20년이 지났다.

70년대 서민들의 애환이 서린 만원버스는 모두 없어졌다. 지금은 쾌적한 냉난방이 되는 버스가 등장하고 전철과 광역버스가 서민들을 이동시켜주는 것은 물론 길거리에는 최고급 외제차가 즐비한 세상이다. 보다 나은 의료 서비스를 제공하고 제공 받으려는 국민들에 대한 욕구가 있다. 국민소득과 인식이 70년대와는 달라졌다. 국민들에게 싸구려 의료서비스를 제공하면서 지속적인 갈등을 빚을 것이 아니라면 3분 진료에서 벗어나려는 혁신적인 제안이 필요한 시점이다. 공공의료 확대를 반대하지 않지만 독재시절의 강요한 건강보험 제도이고 헌법재판소도 문제를 제기한 제도를 수십여년이 지난 지금까지 강요하는 것은 정상이 아니다.

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