의사와 환자가 충분한 시간을 가지고 투석 방법을 함께 고민하고 결정하는 공동의사결정제도가 효용성을 입증하며 제도적 기틀을 마련하고 있다.

환자의 순응도가 향상되며 의료진과 환자 만족도가 올라가는 것이 증명되고 있는데다 복막투석 등 그동안 정착되지 못했던 투석 방식이 새롭게 조명되면서 효용성을 입증하고 있기 때문이다.

이에 따라 대한신장학회 등은 복막투석 재택관리 시범사업 등의 본사업 전환과 별도 수가 등이 필요하다며 정책 지원의 필요성을 강조하고 있다.

15일 신장학회 등에 따르면 지난해 시작된 만성 콩팥병 환자의 투석 방법 선택을 위한 공동의사결정 임상시험(Shared Decision Makingfor choosing renAI Replacement Therapy)이 임상적 효용성을 입증하고 있는 것으로 파악됐다.

연구책임자인 김세중 신장학회 수련교육이사(서울의대)는 "지난해 임상시험에 착수한 이래 2년차를 맞으면서 의료진과 환자 모두 만족도가 크게 올라가는 효용성이 입증되고 있다"며 "특히 환자의 순응도도 크게 높아지고 있다"고 설명했다.

이어 그는 "또한 이를 통해 복막투석 등에 대한 선택이 늘면서 의료비 절감에도 효과를 보이고 있는 상황"이라며 "다양한 긍정적 효과를 기대하고 있다"고 덧붙였다.

투석 공동의사결정은 의사가 환자에게 임상적 근거에 기반해 투석 등 다양한 치료 방법을 수차례 교육한 뒤 충분한 논의를 거쳐 함께 치료법을 결정하는 방식을 뜻한다.

투석 치료 등이 환자의 건강과 생활 방식에 큰 영향을 미치지만 지금까지는 환자들이 투석 요법에 대한 정보를 얻기 어려워 자신에게 맞는 치료법을 결정하기 쉽지 않아 치료 시기를 놓치는 등의 문제가 발생하고 있는 만큼 이에 대한 간극을 메우기 위한 제도로 볼 수 있다.

실제로 신장학회는 이미 한국형 공동의사결정 도입을 위해 2018년부터 투석 방법에 대한 교육 자료를 개발하는 한편 자가진단도구 개발 연구를 진행하는 등 준비 작업을 진행해 왔다.

2020년을 기준으로 말기 신부전 유병률이 14만 5006명을 기록하며 폭발적으로 늘고 있지만 여전히 환자들은 투석 요법에 대한 정보를 얻기 어려운데다 투석에 대한 지식이 부족해 개인에게 맞는 치료방법을 결정하기 쉽지 않다는 판단에서다.

김세중 이사는 "만성콩팥병 5기 환자 중 절반 가량의 환자들이 적절한 투석 시작 시기를 놓쳐 응급 투석을 시행하고 있으며 이로 인한 불필요한 의료비용이 매년 최소 89억원 이상 발생하고 있다"며 "투석 준비를 올바르게 잘 진행했다면 충분히 피할 수 있는 비용이라는 점에서 공동의사결정 등의 해결 방안은 필수적"이라고 강조했다.

이러한 학회의 노력에 정부도 화답하고 있다. 지난해 한국보건의료연구원이 환자 중심 의료기술 최적화 연구사업의 일환으로 공동의사결정 임상시험 연구를 마련한 것.

총 22억원의 연구비를 들여 5년간 진행하는 이번 연구는 공동의사결정이 비계획 응급 투석 시행 비율을 줄이는데 얼마나 효과를 보이는지를 집중 분석하게 된다.

신장학회는 이번 연구가 공동의사결정 제도의 효용성을 증명해 환자 치료 순응도를 향상시키고 투석 방법 결정에 대한 후회 빈도를 줄이며 적절한 정보 전달로 건강형평성을 향상시킬 수 있을 것으로 기대하고 있다.

특히 학회는 2년차 연구에 들어가면서 이미 투석 방식과 결정에 많은 변화가 일어나고 있다는 점에서 매우 긍정적인 효과를 기대하고 있다.

분당서울대병원 등에서 복막투석을 선택하는 환자가 늘고 있는 것이 대표적인 케이스다. 지금까지 복막투석이 혈액투석에 비해 상대적으로 덜 알려져 있던데다 투석 시작전 교육 기회가 적어 선택의 기회가 적었지만 공동의사결정이 자리를 잡으면서 이에 대한 변화가 일어나고 있는 셈이다.

김세중 이사는 "현재 8개의 재택관리 시범사업에서도 유일하게 복막투석에 대해서만 공동의사결정 수가가 교육 상담료에 포함됐을 만큼 중요성이 인정되고 있다"며 "분당서울대병원의 경우 공동의사결정 시행 후 복막 투석 선택 환자가 증가한 것으로 나타났다"고 전했다.

그는 이어 "실제로 복막투석을 시행하고 있는 환자들의 경우 공동의사결정에 대해 매우 만족하고 있다는 점도 눈여겨 볼 지표"라며 "미리 어떤 투석 치료를 받을 지 공부한 후에 복막투석을 선택한 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 치료 순응도와 만족도도 더 높았다"고 설명했다.

이러한 순응도 증가에 힘입어 공동의사결정과 복막 투석의 증가는 의료비 절감으로도 이어지고 있다.

실제로 김세중 이사가 속한 분당서울대병원의 경우 2020년 공동의사결정을 시행한 이후 복막투석을 선택하는 환자가 증가하면서 연간 약 180억원 의료비가 절감되는 효과가 나타났다.

또한 응급 투석 환자가 4.4% 감소하면서 연간 약 9억 9천만원의 의료비가 절감되는 성과를 거뒀다.

이에 따라 신장학회는 복막투석 재택관리 시범사업을 본 사업으로 전환하는 한편, 공동의사결정 제도의 안착을 위한 정책적 지원이 시급하다고 강조하고 있다.

현재 시범사업 지침에서 규정된 바와 같이 공동의사결정을 위한 교육 상담 횟수를 제한한다면 긍정적 효과가 반감될 수 있다는 지적이다.

김세중 이사는 "최적의 투석 방식을 결정하기 위해서는 신장내과 전문의와 15분 이상의 교육뿐만 아니라 다양한 진료과와 다학제적 논의가 필요하다"며 "또한 환자·보호자 면담과 설문조사 등 심층적인 진료도 필수적"이라고 지적했다.

그는 이어 "예를 들어복막투석 환자들의 경우 도관을 통해 재택에서 스스로 투석을 진행해야 하는 만큼 합병증을 동반한 경우가 흔한다"며 "이를 함께 관리하는 다학제적 심층 진료가 필수적이다"고 강조했다.

또한 신장학회는 공동의사결정에 대한 별도 수가 책정의 필요성도 강조하고 있다.

연구를 통해 실제로 공동의사결정이 본격화되면서 많은 의료진과 환자들이효과를 실감하고 있는 반면 충분한 시간을 가지고상담을 진행하기에는 현실적인 어려움이 따른다는 것이다.

김세중 이사는 "투석 유형을 선택하는 것은 환자의 제2의 인생을 결정하는 중요한 일이다"며 "시간에 쫓기는 외래 환경에서 아래서 의료진이 좀 더 환자를 중심으로 고민하고 교육할 수 있는 환경을 조성해 줘야 한다"고 밝혔다.