동네의원을 대상으로 진행된 당뇨병, 고혈압 분석심사 과정에서 실제 '삭감', '현지조사' 결과로 이어진 일은 단 한 번도 없었던 것으로 나타났다.

질이 낮으면서 비용이 높은 동네의원은 고혈압 영역에서 1.6%, 당뇨병에서 4.1% 수준이었다.

건강보험심사평가원은 27일 서울 엘타워에서 주제별 분석심사 사업 설명회를 열고 심사체계 개편 일환으로 추진했던 주제별 분석심사 성과를 공개했다.

주제별 분석심사는 건 단위, 항목별 비용 중심으로 이뤄지던 심사를 환자 중심 에피소드 단위와 의학적 타당성에 입각해 심사를 하는 방식으로 2019년 8월부터 실시했다. 고혈압, 당뇨병을 비롯해 천식, 만성폐쇄성폐질환, 슬관절치환술 등 5개 주제에 대해 사업을 이어왔다. 지난해 10월에는 만성신장병, 폐렴이 추가됐고 7월부터는 슬관절 질환 수술, 우울증에도 분석심사를 적용할 예정이다.

분석심사는 대상 의료기관을 크게 4개의 영역으로 나눠 비용과 질 관리를 위해 중재하는 작업이다. 그 영역은 ▲질이 높고 적정 비용 기관(일반군) ▲질이 높고 비용은 높은 기관(비용 관리군) ▲질이 낮으면서 비용도 낮은 기관(질 관리군) ▲질이 낮으면서 비용은 높은 기관(비용과 질 관리군)이다.

박영희 심사평가혁신실장은 "건당 심사에서 질 관리군 영역은 심사 대상이 아닌데 분석심사에서는 질 향상 차원에서 관심을 갖고 보고 해당 영역을 줄여 나가기 위한 중재 활동을 할 것"이라고 말했다.

의료기관의 청구 경향을 파악해 중재 여부를 판단하는데는 전문분과심의위원회(SRC)와 전문가심사위원회(PRC)가 관여한다. SRC와 PRC는 5월 기준 총 568번의 회의를 진행했고, 3만954건에 대해 논의 했다.

그 결과 85개 기관이 심층심사 대상이 됐다. 심층심사는 의무 기록을 기반으로 의료행위의 적정성에 대해 심사를 하는 것으로 모두 '슬관절치환술'에 대한 것이다. 결과적으로 고혈압, 당뇨병 환자를 보는 동네의원은 심층심사 대상이 되지도 않았고, 현지조사와 연계되는 결과를 맞지도 않았다.

심평원은 '질이 낮다'라는 데 방점을 찍고 질 향상을 위해 서면, 유선, 대면 중재 활동에 집중했다. 질이 낮으면서 비용도 낮은 기관, 질이 낮으면서 비용은 높은 기관을 집중 관리하고 질이 높은데 비용도 높은 기관에 대해서는 비용 관리에 대한 중재 활동도 했다.

분석심사 초기인 2019년 4분기 고혈압 영역에서 질이 낮으면서 비용도 낮은 기관은 54.8% 수준이었는데 다양한 중재 활동을 통해 지난해 4분기 18.8%로 감소했다. 질이 낮으면서 비용이 높은 기관은 4.6%에서 1.6%까지 줄었다. 바꿔 말하면 질이 높고 적정 비용의 기관이 많아졌다는 소린데 실제 34.2%에서 68.7%로 급증했다.

당뇨병 분석심사에서도 질이 낮으면서 비용도 낮은 기관은 35.6%에서 22%로, 질이 낮으면서 비용은 높은 기관은 7.1%에서 4.1%로 줄었다.

유일하게 심층심사 대상 기관이 발생한 슬관절치환술 영역은 3년 사이 질이 향상되기는 했지만 변화 폭은 미미했다. 질이 높고 적정 비용의 기관은 30%대에 머물러 있었다. 질이 낮으면서 비용도 낮은 기관은 40.6%에서 36.6%로, 질이 낮으면서 비용은 높은 기관은 20.2%에서 16.8%로 소폭 감소했다.바

박 실장은 "만성질환 분석심사는 질이 낮은 의료기관에 대해 조정을 하기보다 질 향상에 주력해서 중재활동을 했다"라며 "심사의 영역까지는 아직 진행되지 않았다"라고 말했다.

본사업 전환을 앞둔 상황에서 의료계는 심사 결과에 대한 조정보다는 질적 변화를 이끌어 낼 수 있는 선한 메시지 제공 방법을 고민해야 한다고 주장했다.

설명회에 참석한 대한의사협회 박준일 보험이사는 "분석심사가 본사업을 간다면 현재는 의원에 대해서만 제한적으로 하고 있는 당뇨병, 고혈압 대상을 전체 의료기관으로 확대해야 한다"라며 "대학병원이 단순 고혈압 환자를 보고 장기처방을 하는 부분도 분석심사 범주에 넣는 게 바른 심사체계"라고 지적했다.

또 "의사의 진료행위가 어느 영역에 있는지, 현지조사와는 연결되지는 않을지 예측할 수 있어야 한다"고 덧붙였다.

대한병원협회 유인상 보험위원장도 "분석심사를 통해 조정 강화 대신 보상체계 강화에 대한 안이 더 많이 나와야 좋은 뜻이 훼손되지 않을 것"이라며 "예측 가능한 메시지, 선의의 정보 제공이 필요하다. 질이 낮다는 시그널을 강압적이지 않으면서도 명확히 해야 한다"라고 제안했다.

한편, 심평원은 이달 중 급여기준을 유연하게 적용하겠다는 내용을 담은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 개정 작업을 거쳐 9월쯤에는 본사업으로 전환을 계획하고 있다.