건강보험을 바라보는 윤석열 정부의 움직임이 심상치 않다. 지난 정부가 건강보험 재정을 방만하게 썼다는 프레임이 만들어지면서, 보건복지부를 필두로 건강보험 재정 절감 방안 찾기에 몰두하고 있는 상황이 만들어졌다.

재정 절감을 위한 최전선에는 '의료계 옥죄기'가 있기 때문에 정부가 만들 재정절감 방안에 관심이 집중되고 있다.

7일 의료계 및 건강보험공단에 따르면, 건강보험 재정 수입은 줄어들 것이고 지출 증가율은 코로나19 이전 수준으로 돌아가면서 적어도 내년에는 건보재정이 '적자'가 될 것이라는 전망이 우세하게 나오고 있다.

코로나19 대유행으로 건강보험 재정 현황 예측은 '불투명'한 상황에 놓였다. 지난해 당기 수지 2조8000억원 흑자라는 긍정적인 신호를 가져다줬지만 다양한 변수로 이 기조는 얼마 가지 못할 것으로 보인다.

그나마 올해는 건강보험 재정이 흑자와 적자 기로에 놓여있지만, 재정 수입 감소 요소가 지출 증가 요인보다 더 커지는 내년에는 아예 적자로 돌아설 수 있다는 우려가 팽배하다. 재정을 관리하는 건보공단에서는 "작년까지 2조8000억원 흑자였는데도 적자부터 걱정해야 하는 상황"이라는 볼멘소리가 나오고 있다.

보험연구원도 지난 7일 '장수하는 고령사회, 준비와 협력: 건강보장 정책 방향' 보고서에서 수입 연평균 증가율(7.2%) 이 지출(8.1%) 보다 더 적어서 2025년에는 건강보험 적립금까지 고갈될 것이라는 전망을 내놓기도 했다.

수입 감소 요인은? 부과체계 2단계 개편·식대 비과세 한도 상향

가장 먼저 9월부터 건강보험료 부과체계 2단계 개편이 이뤄진다. 정부는 수입이 연간 2조3000억원 정도 감소할 것이라고 보고 있다. 9월부터 본격 시행되면 10월에 건강보험료가 부과가 될 것이고 단순 계산했을 때 올해 4분기에는 5700억여원이 줄어든다.

이와 함께 주택금융부채공제 도입으로 건강보험 지역가입자 보험료가 인하될 수 있다. 보험료 인하는 결국 건강보험 재정 수입 감소를 뜻한다.

여기에다 내년에는 세법 개정으로 건보재정 수입 감소가 더 커진다. 식대 비과세 한도가 10만원에서 20만원으로 상향되는데, 이는 건강보험료 감소로 이어진다. 식대 비과세는 직장인 월급에 반영되는 부분이기 때문이다.

따라서 식대 비과세 한도 확대는 사업장과 직장인에게는 희소식이지만 건강보험 재정을 관리하는 건보공단 입장에서는 반갑지 않다. 사업장마다 비과세 식대 처리 방식이 다양해 재정 감소 전망치도 정확하게 못하고 있는 상황이다. 식대가 10만원 더 상향되고 직장가입자가 1800만명 정도 된다는 것을 감안해 단순계산해도 건강보험료 수입은 1조8000억원이 줄어들 것이라는 계산이 나온다.

내년 건강보험료 인상률도 최근 몇 년 사이 가장 낮은 수준인 1.49%로 결정됐다. 통상 새 정부 출범 첫해는 국민 여론 등을 고려해 인상률이 최저치를 기록해오긴 했다. 지난 정부에서도 출범 첫해에는 인상률을 동결했기 때문에 1.49% 인상률이 너무 낮다고 만도 평가할 수는 없다.

지출 요인 확대, 코로나19 여전·진료비 증가율 예년 수준 회귀

이처럼 수입 감소 요소는 도처에 있는데 돈 들어갈 곳도 무시 못 한다. 일단 올해 말까지 본인부담상한제 의료비 환급도 예정돼 있다. 건보공단은 지난달 24일부터 지난해 지출한 의료비에 대해 개인별 분인부담상한액을 초과하는 금액을 지급하고 있다. 174만9831명에게 2조3860억원을 지급할 예정이다.

코로나19 사회적 거리 두기가 완화되면서 건강보험료 지출의 대부분인 97%를(20201년 기준) 차지하는 급여비 증가율은 코로나19 이전 수준으로 돌아가는 모습이다. 동시에 코로나19 확진자가 10만명대를 오르내리면서 진단 검사와 치료비 지출도 계속 이뤄지고 있다.

이처럼 수입과 지출 요인은 확실하지만, 모두 구체적인 액수를 예측 불가능하다는 데 맹점이 있다. 당장 비과세 식대 상향에 따른 수입 감소분 규모도 단순 계산만으로도 조 단위에 달하지만 추정치를 내놓지 못하고 있다. 건보공단은 일부 사업장을 대상으로 식대 처리에 대한 설문조사를 진행했지만 사업장마다 방식이 제각각이라는 것을 확인하고 수입 감소분에 대한 총량을 잡을 수 없는 상황이다.

건보공단 재정관리실 관계자는 "지난해 2조8000억원의 흑자가 있었고 누적적립금도 20조원에 달하지만 마냥 재정적으로 여력이 있다고 말하기 어려운 상황"이라며 "지난 정부에서는 보장성 강화 정책을 5개년 계획으로 잡고 30조6000억원을 사용할 예정이며, 건보재정도 2조3000억원 적자가 날 것이라는 게 예측이나마 가능했지만 코로나19 이후 재정 불확실성이 너무 커졌다. 예측을 해도 계속 빗나가고 있다"고 토로했다.

건보재정 효율화하겠다는 정부의 계획은?

건보재정 적자가 기정사실화된 복지부는 '필수의료 확충을 위한 건보 재정개혁 추진단'을 만들고 10월까지 구체적인 재정 효율화 방안을 내겠다고 공언했다. 최대한 빨리 만들어야 연말부터라도 적용해 재정을 아끼겠다는 계산이 깔려있는 셈.

이에 따라 건보공단과 심평원은 재정 절감책을 이미 만들어 복지부에 제출했고 위원회는 구체적인 로드맵을 짜고 있는 것으로 알려졌다.

말은 재정 '효율화'이지만 결국에는 지난 정부가 실시한 보편적 보장성 강화 정책에 대한 옥죄기를 사실상 시작하겠다는 신호다.

한 복지부 산하기관 관계자는 "적자를 내지 않기 위해서는 지출을 줄여야 하는데 결국에는 지출의 대부분을 차지하는 급여비를 줄이기 위한 수단을 마련하는 방법밖에 없다"라며 "여기서 적어도 2조~3조원은 줄여야 한다고 보고 있다. 이 과정에서 아직 이뤄지지 않은 이전 정부의 흔적, 특히 덩치가 큰 근골격계 질환 초음파 MRI 급여화는 중단될 가능성이 높다"고 추측했다.

그러면서 "수입은 분명히 감소할 것이기 때문에 지출을 얼마나 줄일 수 있을지가 관건"이라며 "필수의료 강화, 공공정책수가 등이 새 정부가 내민 보장성 강화 방향이니까 이런 부분은 반영하고 지난 정부에서 이뤄진 보장성 강화 항목 가운데에서 재정 절감 방법을 집중적으로 찾았다"고 설명했다.

건정보험정책심의위원회에 참여하는 한 시민단체 관계자는 "건보재정 문제를 보험료율 인상만으로 해결하려는 것은 잘못된 정책"이라며 "감사원 감사결과 비급여의 급여화 과정에서 잘못된 손실보상 지적 등에 대한 부분을 고려해 정상화가 이뤄져야 한다"고 주장했다.

의료계도 정부의 움직임을 충분히 예측하고 있었다.

한 의사단체 보험이사는 "최근 공개된 감사원 보고서에서도 보장성 강화의 문제를 짚은 만큼 정부의 방향성은 충분히 예측 가능했다"라며 "이번 정권에서 보장성 강화에 대한 합의점을 찾고, 의료계 협조를 구하는 일은 상당히 힘든 과정이 될 것이라고 본다"고 말했다.

건보공단 한 관계자도 "의료계의 반발은 이미 어느 정도 각오하고 재정 효율화 방안을 마련하는 것"이라며 "기재부는 공공기관이 적자를 내서는 안된다는 입장이고 사회보험 특성상 보장성 강화 과정에서 적자가 나지 않을 수는 없기 때문에 누적 적립금을 쓰면서 현 상황을 타개해 나갈 수밖에 없다. 건보공단 입장에서도 딜레마"라고 토로했다.

시민단체는 정부지원금 확대를 주장하고 있다. 국고 지원이 건강보험료 예상 수입의 20%에 상당하는 금액까지 가능하다는 법이 있음에도 13~14% 수준에서만 국고를 지원하고 있는 정부를 비판하고 있는 것.

건정심 한 위원은 "코로나 관련 진료비 등에 건강보험 재정이 투입된 점을 감안해 최대 수준의 국고 지원이 필요하다"라며 "국고지원 일몰제 폐지 및 국고지원금 미지급 문제 등을 감안해 국고지원 관련 법령부터 명확히 해야 한다"고 강조했다.