한국유방암학회가 27일자로 진료권고안을 개정했다. 항체와 항암제를 결합해서 쓰는 결합 약물 치료가 핫이슈로 부상한 가운데 HER2 양성 전이성 유방암 항암신약 엔허투(성분명 트라스투주맙데룩스테칸)가 작년 9월 국내 허가를 받으면서 이에 대한 반영이 관심사로 떠오르고 있는 상황.

학회는 신약의 경우 근거가 있으면 반영하는 한편 그간 소외되었던 희귀한 사례에 대한 권고도 새로 마련했다. 의료진 개별 판단에 의존했던 남성 유방암, 유방암 환자에서의 골다공증 치료, 가족성 유방암 등 환자 수가 적어 대규모 무작위 임상연구가 부족했던 영역에도 전문가 컨센서스 기반으로 '답'을 제시했다는 뜻.

각종 신약 및 치료법의 등장으로 유방암 임상 영역이 급변한다는 점에서 학회는 2년마다 개정안 마련을 고수하고 있다. 2년의 '짧은 주기'로도 많은 변화를 담았다는 것. 한애리 유방암학회 진료권고안위원장(연세원주의대 유방외과)과 박인혜 학술위원장(고대구로병원 종양내과)을 만나 주요 변화에 대해 들었다.

보통 진료지침 및 권고안은 데이터에 기반한다. 근거가 쌓이고, 시간의 검증을 받은 이후 지침에 반영되는 통상의 절차를 거친다. 문제는 시간의 경과에도 불구하고 데이터의 축적이 어려운 희귀암의 경우다. 의료진 판단에 전적으로 의존했다는 점에서 최소한의 '가이던스'가 필요하다는 것이 그간 임상 현장의 요구였다.

한 위원장은 이번 권고안의 최대 변화를 '마이너리티에 대한 관심'으로 표현했다.

그는 "권고안은 표준 의료 지침이 아니기 때문에 이대로 반드시 해야 한다는 것을 의미하지 않는다"며 "다양한 사례에 특정 치료를 고려할 수 있다 정도로 해석할 수 있다"고 말했다.

그는 "문제는 이런 권고는 언제나 통계적으로 접근하는데 통계는 분포에 해당하고 가장 많은 환자가 분포하는 걸 대변하기 때문에 희귀한 사례에 대해선 제대로 설명하지 못하는 한계가 있다"고 지적했다.

그는 "이번 지침의 가장 큰 변화는 치료 방법을 도출해내기 어려운 희귀 사례에 대한 반영"이라며 "남성 유방암, 유방암 환자에서의 골다공증 치료, 가족성 유방암과 같은 사례에 적정한 답을 드리고자 권고안을 마련했다"고 밝혔다.

보통 희귀 케이스에 대해서는 근거가 마련된 해외 연구를 참고한다. 이번 지침에 포함된 희귀 사례들은 해외에서도 양질의 연구 데이터를 찾기 쉽지 않았다.

한 위원장은 "가장 신뢰할 만한 데이터는 기간이 길고 대규모 환자가 포함된 무작위 임상시험이지만 앞서 언급한 사례들은 그런 임상을 진행하기에 물리적인 한계가 있다"며 "이는 국내는 물론 해외에서도 같은 상황"이라고 설명했다.

그는 "환자가 적기 때문에 미국 등 서구 의료선진국들도 정식 진료지침과는 별도로 마이너리티를 위한 특별판을 만든다"며 "한국유방암학회도 처음으로 그런 움직임을 이번에 시작한 것"이라고 말했다.

그는 "근거의 수준이 높지 않으면 대규모 환자를 다룰 수 있는 병원에서 나온 데이터, 혹은 무작위 할당 임상이 아니더라도 연구 설계에 오류가 없는 임상을 반영하게 된다"며 "다만 근거의 수준 자체가 낮으면 학회의 권고 수준도 엇비슷해질 수밖에 없기 때문에 이런 경우 전문가들의 의견을 받아 특별판을 만들고 컨센선스를 모으기 위한 회의를 열게 된다"고 밝혔다.

그는 "작년 10월부터 권고안 관련 근거 수집에 착수해서 올해 2월 18일 전문가 의견 교환 회의를 진행해 각 항목에 대한 의견 합치를 보았고 이를 바탕으로 10차 개정안을 마련했다"며 "특별판은 논문 형태로 발간하고 학술지 투고 및 동료 의료진의 리뷰를 거치는 과정을 거치게 된다"고 말했다.

학회는 급여화 문턱에 있는 엔허투도 사용 권고를 통해 원활한 사용을 지원사격하기로 했다. 엔허투는 작년 5만명의 신속 허가 촉구 국민동의 청원으로 눈길을 끈 바 있다. 작년 9월 국내 허가 이후에도 5만명의 건강보험 촉구 국민동의 청원이 이어지면서 유방암 학계의 관심사로 부상했다.

박인혜 학술위원장(고려대학교 구로병원)은 "엔허투의 보험 심사가 이미 완료가 됐고 약간의 조정이 남아있어 조만간 5월에 다시 심사가 들어간다"며 "우리나라 외에 영국이나 다른 나라에서도 이미 보험으로 인정을 받고 현지인들이 많이 쓰고 있기 때문에 비슷한 수준의 결정이 나올 것으로 본다"고 밝혔다.

그는 "우리나라도 5월 심사 이후에는 환자들한테 보험 혜택이 가능하지 않을까라고 생각이 된다"며 "특히 엔허투의 치료 가능 적응증이 점점 넓어지고 있어서 엔허투 투약 대상 환자의 수도 점차 많아질 것으로 예상된다"고 말했다.

한애리 위원장은 "근거의 수준이 높아야하기 때문에 신약이 나왔다고 무조건 권고안에 반영하긴 어렵지만 엔허투 등 기준에 맞는 경우는 이번 지침에 다 반영을 했다"며 "다만 SERM(selective estrogen receptor modulators)는 증거가 불충분하다고 생각해 반영하지 않았다"고 설명했다.

그는 "논의 과정에서 이견이 가장 컸던 부분은 무진행 생존기간은 늘리지만 전체 생존기간은 그대로인 경우 이를 어떻게 반영할지 여부였다"며 "권고안은 전체 생존율이나 무진행 생존기간 등 논쟁적인 요소가 있으면 그 부분도 그대로 수록했다"고 덧붙였다.

이어 "미국 종합암네트워크(NCCN)는 CDK 4/6 억제제 중 리보시클립 권고를 1 등급으로 제시했다"며 "국내에선 팔보시클립이 2016년에 먼저 들어왔고 후발주자인 아베마시클립과 리보시클립이 추격을 펼치는 상황인데 현재 팔보시클립을 투약중인 경우 다른 약제로 갈아타는지 여부에 대해 전문가들도 의견이 엇갈렸다"고 지적했다.

권고안을 바꿀 만큼 충분한 데이터가 축적되진 않았지만 해외에선 후발 약제에 대한 권고 등급이 상향되고 있는 까닭에 결정이 쉽지 않았다는 것. 특히 리보시클립을 먼저 투약한 이후 예후가 악화되면 더 이상 쓸 수 있는 약제가 없다는 점도 지적됐다.

한 위원장은 "예후 악화를 대비해 기존 약제를 먼저 쓰고 신약은 최후의 수단으로 남겨야 한다는 의견이 있었지만 최종적으로는 처음부터 좋은 약을 쓰자는 의견이 더 많았다"며 "세계적인 유방암 석학인 이안 크롭(Ian Krop) 미국 예일대 교수도 이에 대해 초기부터 좋은 약을 먼저 쓰자는 쪽으로 강연을 했다"고 강조했다.

그는 "현재 리보시클립과 같은 후발주자의 추격으로 인해 시장이 바뀌고 있는 분위기이고 권고 등급도 바뀌고 있어 임상 현장에서 혼란이 있는 게 사실"이라며 "효과적인 치료가 있다면 학회는 그것을 반영하고 권고하는 것이 사명이라고 생각한다"고 덧붙였다.