대한신장학회가 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 협진을 대폭 강화했다. 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 정상-경도의 두 환자군을 제외하고 중등도, 고도에 해당하는 16개 군을 모두 협진의뢰 대상자로 지목한 것.

학회는 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 늘린 미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)의 합의문보다 더 강화된 지침을 선보이며 신장전문가의 초기 적극적인 개입을 주문했다.

29일 신장학회는 서울 코엑스에서 국제학술대회 KSN 2023을 개최하고 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정안을 공개했다.

이번 지침의 골자는 신장전문의가 필요한 협진 환자군을 대폭 늘렸다는 점. 당뇨병 유병률이 만성콩팥병 발병에 밀접하게 연관돼 있는 만큼 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장내과로의 즉각적인 전원을 촉구했다.

과거 ADA-KDIGO의 전원 기준은 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 15~29이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 15 미만이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우까지 6개 분류에 그쳤지만, 2022년 개정 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 그 대상 환자군을 11개로 늘렸다.

국제 가이드라인 성격을 지닌 KDIGO 합의문에서 변화를 보인만큼 대한신장학회도 적극적인 협진 및 전문과의 치료로 초기 대응에 나서겠다는 것. 신장학회 개정 지침은 협진 필요 환자군을 16개로 늘려 KDIGO 지침보다 강화됐다는 평이다.

정성진 대한신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과)은 "우리나라 당뇨병과 콩팥병의 역학을 살펴보면 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 환자 대비 만성콩팥병 발생 위험이 2배 정도 높다"며 "당뇨병은 말기콩팥병 원인의 절반 정도를 차지하고 있고 말기콩팥병 환자 발생 증가를 주도하고 있다"고 지침 개정의 이유를 설명했다.

먼저 당뇨병콩팥병 진단 기준은 ▲당뇨병콩팥병 선별검사는 1형 당뇨병 환자에서 당뇨병을 진단받은 시점에서 5년 후 시행 ▲당뇨병콩팥병 선별검사는 2형 당뇨병 환자에서 당뇨병을 진단받은 시점부터 시행 ▲당뇨병 진단되면 적어도 1년마다 알부민뇨와 추정사구체여과율 측정을 권장으로 규정됐다.

콩팥생검은 당뇨병 환자에서 ▲단백뇨의 급격한 증가 ▲신증후군 발생 ▲현저한 콩팥기능 저하가 있거나 급격한 사구체여과율 감소 ▲혈뇨 또는 활성 요침전물 존재 ▲짧은 당뇨병 유병기간 ▲당뇨병망막병증이 없는 경우 권장된다. 또 당뇨병환자에서 당뇨병콩팥병을 시사하는 전형적인 임상 양상을 보이는 경우 콩팥생검 없이 당뇨병콩팥병 진단이 가능하다.

학회는 신장전문의 협진 시기를 "당뇨병 환자에서 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만일 경우 콩팥 손상의 원인 감별과 향후 관리를 위해 신장전문의 협진이 필요하다"고 제시했다.

사구체여과율은 90 이상부터 15미만까지 수치별로 ▲정상 또는 높음 ▲경도 감소 ▲경도·중등도 감소 ▲중등·고도 감소 ▲고도 감소 ▲말기콩팥병으로 6개 범주로 구분된다.

알부민뇨는 30미만부터 300이상까지 ▲정상-경도 증가 ▲중등도 증가 ▲고도 증가 3개 범주로 나뉜다.

신장학회는 사구체여과율의 경우 정상 또는 높음/경도 감소와 알부민뇨 정상-경도 증가를 제외한 모든 16개군에서는 협진의뢰가 필요하다고 판단한 것.

사구체여과율과 알부민뇨 지표 외에도 신장전문의에게 협진을 고려해야 할 당뇨병 환자의 임상 지표는 기저 추정사구체여과율의 25% 이상 감소 혹은 추정사구체여과율 기울기 -5mL/min/1.73㎡/년보다도 더 빠른 속도의 저하와 같은 사구체여과율의 빠른 감소가 설정됐다.

이어 기존 치료에도 불구하고 악화되는 알부민뇨 혹은 단백뇨, 급성콩팥손상 발생 혹은 의심이 되는 경우, 난치고혈압이나 수분 및 전해질 불균형, 산염기장애, 신장장애와 같은 요독 증상/징후 악화에도 협진을 고려할 수 있다.

정성진 위원장은 "당뇨병망막병증이 관찰되지 않는 콩팥병 징후나 혈뇨 혹은 활성요침전물도 협진을 고려할 수 있다"며 "이외 반복되는 요로감염증, 신장결석증, 콩팥병 가족력도 협진이 필요할 수 있다"고 제시했다.

소아청소년에 대해서도 의뢰의 중요성이 강조됐다.

정 위원장은 "소아청소년 당뇨병 환자에서 혈당과 혈압을 최적으로 조절함에도 알부민뇨, 추정 사구체여과율 90 미만 혹은 원인 불분명의 콩팥병 소견을 보일 경우 소아청소년신장전문의에게 의뢰해 달라"고 촉구했다.

학회는 소아청소년의 경우 사구체여과율이 정상 또는 높음, 알부민뇨 정상-경도 증가의 1개군을 제외하고 17개 환자군 모두를 협진의뢰 대상자로 선정했다.

한편 약물 치료에선 신장 보호 효과가 관찰된 SGLT-2 억제제 및 GLP-1수용체작용체가 새로 추가됐다.

만성콩팥병이 동반된 1형 당뇨병 환자는 다회인슐린 주사나 인슐린 펌프를 사용하고, 2형 당뇨병 환자는 금기가 없으면 1차 약제 메트포르민 사용과 함께 SGLT-2 억제제를 투약할 수 있다. 또 2형 당뇨병 환자에서 추가 치료제가 필요하면 GLP-1수용체작용제를 우선 순위로 고려할 수 있다.

만성콩팥병 단계에 따른 혈당강하제 선택은 추정 사구체여과율 30mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병콩팥병 환자에서 금기가 없다면 메트포민을 처방한다.

또 추정 사구체여과율 20mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병콩팥병 환자에서 SGLT-2억제제를 처방하며 SGLT-2 억제제 첫 투여 후 추정 사구체여과율 저하가 발생할 수 있으나 그 정도가 30% 이내라면 중단하지 않고 지속 투여한다.

메트포르민이나 SGLT-2억제제 투약에도 불구하고 혈당 조절 목표에 도달하지 못하거나 메트포르민이나 SGLT-2 억제제를 사용할 수 없는 경우 GLP-1수용체작용제를 우선 순위로 고려한다.