의료법상 종합병원 요건을 충족하지 못한 경우 종별가산율 부당청구 사유로 업무정지처분을 내릴 수 있을까?

최근에 의학 드라마 ‘낭만닥터 김사부 3’ 시리즈가 방영되고 있다. 드라마를 매번 재미있게 보면서 궁금한 것이 있었다. 드라마의 주 무대인 돌담병원은 의료법상 병원일까? 종합병원일까? 시청자 입장에서 구분하기가 어렵다.

왜냐하면 의료법상 병원 구분 요건이 정해져 있어 병상 규모와 진료과목 등을 따져 보아야 하기 때문이다. 의료법상 병원 구분은 의원급(의원, 치과의원, 한의원)과 병원급 의료기관(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원)으로 구분하며(의료법 제3조2항, 의료법 제3조의3), 요양급여비용은 건보법 고시에 의거 병원 구분에 따라 일부 진료금액에 종별가산율이 적용되어 크게 달라진다. 종합병원 중 상급종합병원은 30%, 일반 종합병원은 25%, 병원 등은 20% 가산한다(보건복지부 고시 제2011 – 159호).

그렇다면 병·의원 운영상 행정착오로 종별 요건을 일시적으로 충족하지 못한 채 종별가산율 적용 요양급여 비용을 청구한 경우, 시정명령 없이 곧바로 업무정지처분을 할 수 있을까? 아래에서 소개하는 판례에서 그 답을 확인할 수 있다.

B종합병원은 2015년경 보건복지부로부터 지난 36개월 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 종합병원은 의료법 제3조의3에 따라 100병상 이상, 7개 이상의 진료과목을 두고 각 진료과목별 전속의를 두어야 한다. 하지만 B종합병원은 병리과 전문의 ㅇㅇㅇ가 현지조사 대상 기간 중 13개월 동안 반일만을 근무하여 종합병원의 ‘전속의’ 조건을 갖추지 못한 채 종합병원급 가산 금액을 부당청구 했다. 보건복지부는 위의 사유로 건강보험 약 6억 5천만 원, 의료급여 약 2천 8백만 원 부당금액 환수처분과 요양기관 80일 및 의료급여기관 50일의 업무정지 처분을 했다. 참고로 업무정지 기간은 종별가산율 부당청구 외 본인부담금 과다징수, 입원료 차등제 산정기준 위반청구에 따른 부당금액까지 고려되어 산정된 기간이다.

이 사례의 쟁점은 의료법상 종합병원의 요건인 진료과목 전속의 충족요건이 맞지 않을 때 종합병원 종별가산율을 적용하여 요양급여 및 의료급여를 청구한 것이 곧바로 업무정지처분의 사유가 되는지 여부이다.

B종합병원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소 소송을 제기했다. 소송 결과 B종합병원이 1심, 2심 및 3심에서 모두 승소 했다. B종합병원은 보건복지부가 2013. 9월경 종별 부당청구 사실을 인지하였으므로 고시 규정(보건복지부 고시 제2011–159호)에 따라 3개월 이내의 범위에서 기간을 정하여 시정명령을 발한 뒤, 병원이 응하지 않았을 때 종별가산율 20%를 적용하여야 한다고 주장했다.

반면 보건복지부는 이 고시는 부득이한 이유로 결원이 생긴 경우 시정할 수 있는 유예기간을 부여하기 위함이므로 B병원과 같이 속임수를 사용하여 부당한 청구를 하는 병원에는 적용되지 않는다고 주장했다. B병원이 시정명령을 받은 사실이 없음은 보건복지부도 인정했다.

1심 재판부는 고시 규정의 문언 및 취지, 의료법상 제재와의 비교, 적용 범위를 다음과 같이 해석했다.

△고시 규정의 문언상 종합병원이 의료법 종합병원 요건에 부적합하여 종별가산율(25%)을 병원급 가산율(20%)로 변경 적용하기 전에 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정명령을 선행하고, 시정 기간이 도과하지 않은 기간까지는 기존 가산율을 적용하여 급여비용을 지급 받을 수 있음. 고시 규정은 시정명령을 선행하도록 정하고 있으므로 시정명령이 없었던 경우에도 시정 기간이 도과하지 않은 경우로 보아야 함.

△고시 규정의 취지는 의료법 제3조의3을 위반한 경우에 시정 기회를 우선 부여하기 위함으로 의료법상 의료업 정지 등 제재와의 균형을 고려한 것으로 보임. 만일 시정명령 없이 종합병원의 요건을 갖추지 못한 때에 곧바로 요양기관 및 의료기관의 업무정지처분을 할 수 있다면 의료법 제63조 제1항, 제64조 제1항 제3호에서 의료법 제3조의3 요건에 해당하지 않게 된 때에 시정명령을 하고 이를 위반한 때에 비로소 의료업 정지 등의 제재를 취할 수 있도록 한 의료법 규정과 균형이 맞지 않음.

△따라서 고시 규정은 종합병원이 의료법 제3조의3에서 정한 요건을 충족하지 못하는 경우에 시정기간을 정한 시정명령을 먼저 하고 시정기간 내에 시정하지 않는 때에만 종별가산율 부당청구를 사유로 한 업무정지처분을 할 수 있다고 해석함이 타당함.

1심 재판부는 위와 같은 법리해석으로 B병원이 종합병원의 종별가산율(25%)을 적용한 급여비용을 청구한 것에 대해 보건복지부가 시정명령 없이 업무정지처분을 한 것이 부당하다고 판단했으며, 2심과 3심도 1심과 동일하게 판단했다.

이 판례에서 주목할 점은 행정부에서 행정처분을 할 재량행위는 인정하나, 고시 등에 정한 절차를 준수하지 않으면서 처분한 내용까지 인정하는 것은 아니라고 본 점이다. 즉 고시에 규정한 절차인 시정명령 없이 종별가산율 부당청구로 보고 행정처분한 것은 행정부의 재량권 일탈 남용으로 본 것이다. 끝으로 우리가 가정이나, 조직에서 일상생활을 하면서 바쁘다거나 상황이 어렵다거나 하면서 목적을 위해 절차를 조금 경시하는 일은 없는지 생각하게 하는 판례였다.

(붙임: 관련법령)

의료법 제3조의3 제1항(종합병원 요건)

국민건강보험법 제98조 제1항(업무정지) 제1호(부당청구)

의료급여법 제28조 제1항(의료급여기관 업무정지) 제1호(부당청구)

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2011-159호)

의료법 제63조 제1항(시정명령)

의료법 제64조 제1항(의료업 업무정지 등)

(대상판례)

서울행정법원 2020. 8. 20. 선고 2018구합84737 판결