의료기관이 청구하는 진료비가 '경향'에서 벗어나면 집중 관리하는 심사 형태인 일명 '경향심사'가 건강보험심사평가원 내부 전문가 조직인 진료심사평가위원회에서도 자리 잡는 모습이다.

심평원진료심사평가위는 입원료심사조정위원회를 구성해 입원료 청구 통계가 튀는 기관을 대상으로 입원료 적정성을 집중 심사하는 데 이어 이와 같은 경향심사 항목 확대를 계획하고 있다.

이진수 진료심사평가위원장은 18일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 경향을 파악해 이상 분포를 보이는 기관을 대상으로 심사 항목 확대 가능성을 피력했다.

이 위원장은 "지난 2년 동안 입원료심사조정위원회 등 합의 기반 의사결정 체계를 통해 심사일관성 제고와 의료계와 상호신뢰를 어느정도 구축했다"라며 "앞으로도 필요하다면 데이터 기반 경향심사제 기본 틀을 항목 지표 분석에 적용해 이상 분포를 보이는 기관 심사에 활용할 계획"이라고 말했다.

그러면서 꺼내 든 예가 뇌·뇌혈관 MRI 검사다.

이 위원장은 "(보장성 강화 이후) MRI 검사를 많이 하고 있었는데 청구량이 튀는 기관이 분명히 있다. 그런 기관을 추려서 집중심사를 할 수 있다"라며 "현재로서 의료계가 참여하는 합의심사까지는 아니지만 기준이 불명확한데 의학적 타당성이 필요하면 입원심사조정위원회 형태의 심사체계를 이용할 수도 있다"라고 설명했다.

이어 "궁극적인 것은 의료계 진료행태 변화가 가장 큰 목적"이라며 "의료계 내부에서 자정작업도 필요하겠지만 심사를 하면서 데이터에서 벗어나는 기관 심사에 활용할 수 있다"고 덧붙였다. 뇌·뇌혈관 MRI 검사 관련 진료비 심사 과정에 진료심사평가위원회가 어떤 형태로든 개입할 수 있다는 소리다.

이 같은 방향성은 정부의 건강보험 재정 지속가능 및 효율화 관련 정책과 맥을 같이 한다고 볼 수 있다. 앞서 보건복지부는 오는 10월부터 뇌·뇌혈관 MRI 검사 급여 제한을 예고했다. 윤석열 정부는 지난 정부에서 실시한 보장성 강화가 건강보험의 지속가능성을 저해할 수 있다며 전반적인 점검을 추진, 청구량이 급증한 뇌·뇌혈관 MRI 검사 급여기준을 구체화했다. 심평원도 정부 기조에 발맞춰 올해 선별집중심사 항목으로 두통·어지럼에 시행한 뇌·뇌혈관 MRI를 선정했다.

2년 더 임기 연장한 이진수 위원장, 소통 확대 성과

이진수 위원장은 지난 5월 연임에 성공, 2년 더 진료심사평가위원회를 이끌게 됐다. 심평원장 자문기구 성격의 진료심사평가위원장 임기가 한 번 더 이어진 것은 이번이 처음이다. 이 위원장은 앞선 2년의 임기 동안 성과로 의료계와의 '소통' 확대를 꼽았다.

우선 중앙심사조정위원회에 대한의사협회, 대한병원협회 등 5개 의약단체 대표를 참여토록 했다.중앙심사조정위원회는 심평원 본원과 지원 분과위원회를 비롯해 진료심사평가위원회에서 심의 의결한 내용을 심의 의결하는 최종 단계 의결 기구다. 기존에 10개 지역 심사위원장 중 2명이 번갈아 참여했었는데 10명 모두 참여토록 하고 5개 의약단체 대표들도 참여하도록 했다.

입원료를 심사하는 입원료심사조정위원회도 의료계 참여를 기반으로 구성해 합의심사 제도를 구축했다. 입원료 심사는 7월 현재 409 사례를 심의하고 이중 340 사례를 외부에 공개했다.

이 위원장은 "2021년 6월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제 사례에 대해 의협, 병협, 대한한의사협회 대표가 참여하는 입원료심사조정위원회를 운영했다"라며 "의료계와 합의정신을 바탕으로 개별 위원, 심평원 중심 심사에서 합의 심사로 심사 패러다임을 바꿨다"고 평가했다.

그러면서 "사례 292개를 15개 유형의 지침으로 공고해 권역 및 지역분과위원회에서 입원 관련 지표 상 이상 분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례 심사에 적용하고 있다"라며 "앞으로 근거에 기반한 의약학적 타당성 심의 기능을 활성화하고 그 결과를 공개해 의료현장에서 적정진료가 작동할 수 있도록 노력할 것"이라고 강조했다.