폭행사고 등 급여 제한사유에 대해 병의원에서 임의 판단해 비급여 진료한데 대한 환자의 민원을 증가하고 있다.

4일 건강보험공단은 병의원이 수급권제한 여부를 임의판단, 급여를 제한한데 대해 민원을 꾸준히 발생하고 있다며 수진자의 건강보험 수급권 보호를 위해 공단의 급여제한여부조회제도를 준수해줄 것을 당부하는 공문을 의협 등 관련단체에 발송했다.

공단은 ‘급여제한조회제도’는 요양기관에서 교통·폭행사고, 음독, 자해 등 급여제한 규정에 해당될 것으로 판단되는 수진자가 있는 경우라도 자체 판단, 비급여 진료하지 않고 급여를 실시하되 공단에 조회를 통해 급여제한 여부를 확인토록 하는 제도라며 적극적인 활용을 요청했다.

특히 급여제한 사유에 해당되는 것으로 판단되는 수진자에 대해 공단조회없이 임의로 급여를 제한한데 대한 민원이 꾸준히 발생하고 있다며 제도의 적극적인 활용해 달라고 강조했다.

공단이 이와관련 지난 한해 총 7만 6,698건의 급여제한조회가 발생했으며 이중 급여제한은 22%인 1만 6,973건이었으며 보험급여는 3만 7,597건으로 50%에 육박했다며 실제 병의원의 임의판단을 통한 비급여 진료시 민원발생의 위험성을 지적했다. 나미지 2만 2,127건은 선급여후 수후 분석후 급여확정 또는 구상권을 청구한 건수다.

또 역으로 급여제한여건에 해당됨에도 불구 공단 조회가 늦어지는 경우 환자가 사고발생 경위를 숨기거나 허위진술해도 적절하게 대응하기 어렵고 이는 전체 건보가입자의 피해로 이어지는 만큼 병의원은 신속한 조회와 제도 준수가 요구된다고 밝혔다.

한편 급여제한여부조회제도는 수급권자의 급여여부를 공단이 판단·결정하는 제도로 병의원의 경우 의료비의 삭감 등의 문제와는 관계가 없으며 민원발생의 가능성을 줄일 수 있는 제도다.