국민권익위원회가 건강보험, 자동차보험, 실손형 개인의료보험 등의 요양급여 심사업무를 일원화하는 방안을 제안할 것으로 알려져 파장이 예고되고 있다.

또한 건강보험에서만 사용되는 의약품 처방조제지원시스템, 즉 DUR을 자동차보험, 실손형 개인의료보험까지 확대하고 보험별로 다른 요양기관 종별 가산율을 일원화 하는 방안도 제안할 예정이어서 주목된다.

국민권익위원회는 최근 이같은 내용을 담은 '요양급여 심사 및 진료수가의 합리성·효율성 제고를 위한 제도개선안'을 내놓고, 의약계의 의견을 듣고 있다.

권익위는 전문적이고 체계적인 심사·평가시스템이 부족한 산재·자동차·개인의료보험 등의 요양급여 심사업무를 건강보험과 일원화하는 방안을 제안했다.

뇌진탕 환자의 1인당 평균진료비가 건강보험 경우 71만원(평균 입원일수 8일)인데 비해 산재보험은 15배에 이르는 1045만원(평균 입원일수 120일)으로 동일 또는 유사 질병·상해임에도 보험종류에 따라 진료내역의 과도한 차이가 발생한다는 것이다.

또한 요양기관은 보험종별로 진료비 심사·지급기관에 청구함에 따라 행정낭비가 발생한다는 것도 심사업무 일원화의 이유이다.

권익위는 일원화의 방법으로 현 건강보험심사평가원을 확대해 '의료심사평가원'을 설립하는 방안, 산재·자동차·실손형 개인의료보험 등의 요양급여비용 심사·평가·조사업무를 심사평가원에 위탁하는 방안 등을 제시했다.

권익위는 또한 의약품 처방조제지원시스템을 산재·자동차·개인의료보험에도 적용하는 안을 제안했다.

병용금기(2417품목), 연령금기(520품목), 급여중지된 안전성 관련 의약품(389품목) 등 총 3326품목을 의약사가 일일이 파악할 수 없고 환자가 이미 약물을 복용한 이후에는 환자의 안전을 보장할 수 없다는 것이다.

권익위는 아울러 각 보험별로 다른 진료수가의 요양기관 종별 가산율을 건강보험 가산율과 동일하게 조정하되, 일부 상병에 대하여 가산율을 재설정할 것을 주문했다.

또한 산재·자동차보험 환자에 대한 종합전문병원의 병원관리료를 건강보험과 일원화하고, 급성기 이후 입원료 체감률을 건강보험과 동일하거나 합리적으로 조정할 것도 요청했다.

권익위는 이밖에도 요양급여 전자청구시스템 활성화, 요양급여 비급여항목 진료수가 고시, 보험범죄 예방을 위한 보험자간 정보 공유시스템 구축, 산재·자동차·개인의료보험 요양급여 허위청구기관 실명공개 및 위반사실 공표 등도 제안했다.

권익위측은 "건강보험과 의료급여는 전문기관인 심평원의 심사를 통해 요양급여가 효율적으로 관리되고 있으나 산재, 자동차, 개인의료보험 등은 전문적이고 쳬계적인 심사, 평가시스템이 미흡해 요양급여의 효율적인 관리가 이루어지지 않고 있다"고 지적했다.

권익위측은 이어 "일부 요양기관 및 수급자의 부정행위 방지, 기업과 국민의 부당한 보험료 부담 경감, 국가의료정책의 불신 해소를 위해 요양급여 심사, 진료수가, 조사 및 사후관리시스템을 합리적이고 효율적으로 개선할 필요가 있어 이번 방안을 마련했다"고 전했다.