"현행법상 임의비급여는 허용되지 않는다. 만약 이를 허용하면 요양기관 당연지정제가 무력화될 것이다."

"의학적 임의비급여는 건강보험을 보완하고, 환자의 생명을 지킬 뿐만 아니라 의사의 양심과 책임을 다하는 것이다."

가톨릭대 여의도성모병원 임의비급여사건을 놓고 병원측과 복지부·공단이 2시간여 동안 격론을 벌였다.

대법원 전원합의체는 16일 오후 대법정에서 가톨릭대 여의도성모병원이 보건복지부와 건강보험공단을 상대로 청구한 과징금 및 환수 처분 취소소송 상고심에 대한 공개변론을 진행했다.

대법원이 공개변론을 한 것은 2010년 12월 안기부 X파일 사건 이후 처음일 정도로 매우 이례적이다.

이날 복지부와 공단 대리인인 박해식(법무법인 율촌) 변호사는 "임의비급여 문제의 본질은 의학적 타당성"이라면서 "이를 개별 의료기관에 맡길 것인지, 공적 기관에 맡길 것인가 하는 점"이라고 환기시켰다.

또 박 변호사는 "임의비급여를 개별 의료기관의 판단에 맡기면 수익성이 높은 임의비급여를 권고하게 될 것이고, 요양기관 당연지정제가 위협받게 될 것"이라고 주장했다.

반면 여의도성모병원 대리인인 한상호(법무법인 김&장) 변호사는 의학적 비급여의 불가피성을 설파하는데 집중했다.

한 변호사는 "의학적 임의비급여는 건강보험제도를 위협하는 게 아니라 보완책이며, 환자의 생명권과 건강권을 보장하고 의사는 양심과 책임에 따른 진료를 하는 것"이라고 못 박았다.

이어 그는 "의학적 임의비급여는 건강보험 재정에 아무런 영향을 미치지 않고, 의료계의 자정 능력으로 남용할 가능성이 없다"면서 "특히 의학적 정당성이 없는 임의비급여에 대해서는 사후 통제가 가능하다"고 밝혔다.

양측 참고인들도 임의비급여 찬반 논쟁을 이어갔다.

복지부측 참고인으로 나온 순천향대 민인순 교수는 "임의비급여를 양성화하면 현 요양급여체계가 무력화되고, 건강보험 시스템 붕괴로 이어질 수 있다"고 경고했다.

또 민 교수는 "비급여 의료비의 가파른 상승으로 사회보험제도가 기형화되고, 임상연구가 필요한 의료기술, 약제까지도 임의비급여로 대체할 가능성이 커 제약사 등에 불로소득을 발생시킬 것"이라고 덧붙였다.

병원측 참고인인 성균관의대 구홍회(소아과) 교수는 의학적 임의비급여 허용 필요성을 조목조목 나열했다.

구 교수는 "임의비급여는 요양급여기준 및 보험재정과 의학적 필요성, 의학기술 발전과의 괴리에서 발생하는 것"이라고 단언했다.

그는 "의사가 요양급여기준을 초과하는 진료를 하지 않으면 환자의 생명과 건강에 위험을 초래하고 의사로서의 양심과 책임, 윤리강령에 반하게 된다"고 선을 그었다.

그는 "의사는 의학적 필요성에 따라 환자를 살리기 위한 진료를 해야 한다"면서 "환자를 살리는 게 의사의 당연한 선택"이라고 강조했다.

그는 "의학적 필요성에 따라 불가피하게 비급여를 한다는 것이지 의사 한 사람의 경험에 따른다는 게 아니다"면서 "의학적, 임상적 근거에 바탕을 두고 아주 예외적으로 하기 때문에 혼란을 야기할 것이란 주장은 설득력이 없다"고 반박하고 나섰다.

대법관 "임의비급여 허용하고, 병원이 책임지면 안되나"

다음은 이날 대법관과 복지부, 병원측 질의 응답이다. 대법관 임의비급여 문제가 안전성, 유효성 문제로 접근하는데 건강보험 재정과의 관련성은 전혀 없나. 복지부 측 일부 있을지 모르지만 직접적인 관련은 없다고 본다. 환자에 대한 부담만 늘어난다고 판단한다. 대법관 원고 측이 주장하는 임의비급여의 근거가 뭔가 병원 측 환자의 수진권과 건강권을 보장하기 위해 허용해야 헌법에 위배되지 않는다. 대법관 환자가 진료 받을 때 의사 말에 복종할 수밖에 없는 문제가 있을 수 있는데 해결책은 뭔가. 병원 측 기존의 법 체계에서도 통제 가능하다. 의학적 임의비급여를 인정한 후 보고를 의무화하고, 이를 위반하면 패널티를 주고, 의학적 타당성을 따진다면 남용의 우려는 현저히 낮아질 것이다. 대법관 대학병원들은 연구를 하기 위해 노력하고 있다. 그런데 왜 하필이면 안전성과 유효성을 심평원 같은 곳에서 해야 정확하고, 큰 병원이 하면 공신력이 떨어진다고 하는 전제가 뭔가. 복지부 측 병원 IRB가 아닌 제3의 기관에서 한번 더 평가하면 안전성과 유효성을 담보할 수 있을 것으로 본다. 현실적으로 병원이 판단해 임의비급여를 하고 그것이 오판으로 밝혀지면 그 책임을 어떻게 물을 수 있는가. 임의비급여를 인정한다면 건강보험 자체를 바꿔야 하는 문제가 발생하고 임의비급여 시장이 커질 것이다. 대법관 병원 측 주장대로 임의비급여를 허용하되 안전성과 유효성 입증 책임을 병원에서 지게 하고, 허용 요건을 엄격하게 하면 남용을 방지할 수 있지 않나. 복지부 측 의학적 타당성을 확보하고, 환자 동의의 진정성을 어떻게 담보할 것인가. 의사에게 모두 맡겨두는 것은 승복하기 어려운 측면이 있다. 대법관 병원 측은 임의비급여도 보험급여 대상으로 해야 한다고 생각하는가. 병원 측 임의비급여를 무제한 인정해 달라는 게 아니다. 의학적 타당성을 바탕으로 전문지식과 임상경험, 환자 동의를 받은 것에 한해 인정하자는 것이다. 대법관 신의료기술을 도입하는 게 대부분 대학병원일텐데 대학과 병원의 기능은 무엇인가. 임의비급여가 되면 경제력이 있는 환자들이 고급 서비스를 받을 가능성은 없는가. 건강보험의 이념은 최선의 진료가 아닌 적정 진료인데, 그러면 이념이 훼손되는 부작용은 없는가. 구홍회 교수 임의비급여는 임상연구와 다르다. 외국에서 효과와 안전성이 입증된 것이며, 최후의 약제로 사용하는 것이다. 임의비급여도 급여 영역으로 들어와야 한다. 심장독성을 막기 위해 카디옥산을 사용하는데 왜 환자가 전액 부담해야 하나. 현재도 비싼 약은 다 환자가 법정 비급여로 100/100 부담하고 있다. 의학계에 전문가그룹인 전문학회가 있다. 의학적 지식을 바탕으로 하기 때문에 의학한림원의 판단에 맡겨도 된다. 대법관 임의비급여를 하면 보험체계가 무너진다고 하는데, 환자들에게 임의비급여를 하면 공단 지출이 줄어드는 게 아닌가. 최고의 의료인력은 대학병원에 있는데 수준이 떨어지는 사람들이 심사하겠다는 게 현실성이 있는가. 복지부 측 그렇게 볼 수 있지만 경제적으로 여유가 있는 사람들은 사보험 상태로 가지 않을까 싶다. 건강보험에 가입해 있지만 실질적으로 좋은 약제를 쓰는 형태로 가면서 실제 경제력을 가진 사람은 임의비급여로 빠질 가능성 있다. 돈은 차후의 문제다. 안전성과 유효성이 관건이다. 대법관 임의비급여 전체를 인정하자는 게 아니라 의학적 근거가 있는 것만 허용해야 한다고 하는데 각 병원이 판단하면 의사들의 주관에 맡기는 게 아닌가. 구홍회 교수 병원 IRB 심사를 받는 과정에서 안전성과 유효성을 검토한다. 현재의 의학 수준에서 볼 때 안전성과 유효성을 걱정해 못하게 하는 것은 문제가 있다. 양승태 대법원장 참으로 어렵고 사회적 관심이 높다. 대법원도 쉽지 않다. 어떤 결정을 내리더라도 100% 타당성이 있다고 장담하기 어렵다. 다만 최선의 결론을 내도록 노력하겠다. 판결은 적절한 시기에 고시한 후 선고하겠다. 한편 복지부는 2008년 성모병원에 대한 실사를 거쳐 의료급여분과 건강보험분을 포함해 총 169억원에 달하는 임의비급여 진료비 환수 및 과징금 처분을 내렸다. 그러자 성모병원은 행정소송을 제기해 1심과 2심에서 모두 승소한 상태이며, 대법원의 최종 판결만 남겨두고 있다.