대법원, 임의비급여 줄줄이 파기…"병원이 입증하라"
여의도성모병원 진료비 환불사건 판결 "예외적 사례 재심리하라"

대법원이 여의도성모병원 임의비급여 진료비 환자 환급분에 대한 서울고등법원 판결을 파기환송했다.

병원이 임의비급여를 했다고 해서 이를 모두 부당청구로 볼 수 없지만 병원이 이를 입증할 책임이 있기 때문에 재심리하라는 것이다.

대법원(재판장 김용덕)은 30일 여의도성모병원이 심평원을 상대로 청구한 과다본인부담금확인처분 등 취소 사건에 대해 원심을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 되돌려보냈다.

이 사건은 여의도성모병원에서 급성골수성백혈병, 골수이형성증후군, 급성림프구성백혈병 등으로 치료받은 환자 11명이 2009년 심평원에 요양급여 대상 여부를 확인해 달라는 민원을 제기하면서 발생했다.

그러자 심평원은 서모 씨를 포함한 환자들에게 총 7800여만원을 환불하라고 여의도성모병원에 통보했다.

여의도성모병원이 요양급여 대상 항목임에도 불구, 삭감을 우려해 환자들에게 비급여로 청구하고, 수가에 포함된 치료재료대를 별도로 청구했을 뿐만 아니라 식약청 허가사항 초과 약제를 사용한 후 환자에게 비용을 부당하게 부담시켰다는 것이다.

이와 함께 심평원은 선택진료와 관련, 병원측이 선택진료를 신청하지 않은 의사가 행한 진료에 대해 비용을 청구했으며, 신청서가 없거나 주진료과 의사에게 진료지원과 선택진료를 포괄 위임한 것에 대해서도 비용을 환불하라고 요구했다.

이 사건에 대해 서울행정법원은 2010년 7월 선택진료 포괄 위임을 제외한 나머지 임의비급여에 대해 심평원이 진료비 환불처분을 한 것은 적법하다고 결론 내렸다.

그러나 서울고법은 1심 판결을 뒤집었다.

환자에게 수가에 포함된 치료재료대, 식약청 허가사항 초과 약제비를 부담시킨 것 전부를 부당청구로 볼 수 없다는 것이다.

급여기준을 위반했다 하더라도 의학적 불가피성과 타당성이 있고, 환자에게 이런 사정을 설명하고 동의를 받았다면 '사위 기타 부당청구로 보기 어렵다는 의미다.

여의도성모병원의 허가사항 외 투약, 별도산정 불가 관련 진료비 중 이같은 항목이 있는지 심평원이 판단하지 않고 해당 비용 전부를 부당한 임의비급여로 판단한 것은 위법하다는 것이다.

대법원 역시 원심의 취지가 타당하다고 환기시켰다.

대법원은 "요양기관이 요양급여기준 밖의 진료행위를 하고 해당 진료비를 지급받거나 수가에 포함된 치료재료 비용을 별도로 산정해 환자에게 부담시켰다면 부당하다고 볼 수 없는 경우가 있을 수 있다고 본 측면에서는 타당하다"고 밝혔다.

지난 6월 대법원 전원합의체가 임의비급여라 하더라도 불가피성, 의학적 필요성, 환자 동의 등 3대 조건이 성립하면 부당청구로 볼 수 없다고 판결한 것을 인용한 것이다.

그러나 대법원은 "그러한 예외적 사례에 해당한다는 입증 책임은 병원에 있다"면서 "병원에 증명 기회를 주고 진료행위가 그런 경우에 해당하는지 여부를 심리 판단했어야 한다"면서 서울고법에서 다시 심리할 것을 주문했다.

대법원은 이달 초에도 산부인과의 산전 비자극검사(NST) 비용을 환자들에게 환급하는 게 정당하다는 원심 판결을 파기하고 서울고법으로 환송한 바 있다.

대법원이 임의비급여를 조건부로 인정해야 한다고 판결함에 따라 NST의 의학적 타당성 여부를 재심리하라는 것이다.