전문병원인 S병원이 1회용 카데터를 재사용하고, 진료비를 임의비급여한 사건과 관련, 서울고등법원이 70억원에 달하는 환수 및 과징금 처분이 정당하다고 판결했다.

이보다 앞서 서울행정법원은 53억여원의 과징금 처분을 취소하라고 판결했지만 2심 법원은 복지부 처분이 정당하다고 결론 내렸다.

서울고등법원 제9행정부(재판장 박형남)는 최근 S병원이 복지부와 건강보험공단, 부천시장을 상대로 과징금 및 부당이득금 환수처분을 취소해 줄 것을 청구한 소송을 기각했다.

서울행정법원은 지난해 4월 복지부가 2011년 3월 52억 8267만원의 과징금을 부과한 것을 취소하되, 같은 해 4월 1억 3601만원 과징금 처분, 공단의 14억 5592만원 환수처분, 부천시의 9067만원 환수처분은 정당하다고 판결한 바 있다.

반면 서울고법은 52억 8267만원의 과징금처분도 정당하다고 판단했다.

이 사건은 지난 2007년 4월 S병원에서 진료받은 환자가 본인부담금 과납금을 반환받으면서 조사를 해 달라는 민원을 대통령실과 국민권익위원회에 제기하면서 시작됐다.

이에 따라 복지부는 2008년 8월 S병원의 2005년 7월부터 3년치 진료 전반에 대해 현지조사에 착수해 1회용으로 허가받은 카데터와 유도철선 등을 재사용했으면서도 1회 사용한 것으로 급여비를 청구(유형1)한 것을 적발했다.

또 ■치료재료 인정개수 초과 사용후 별도 징수(유형2) ■수가에 포함된 치료재료 비용 별도 징수(유형3) ■미등재 치료재료 사용후 별도 징수(유형4) ■검사료 기준금액 이상 징수(유형5) ■수가에 포함된 처치료 별도 징수(유형6) ■수술료 기준금액 이상 징수(유형7) 등의 방법으로 본인부담금을 과다 징수했다.

이에 따라 복지부는 요양기관 50일의 업무정지처분에 갈음해 52억 8267만원 과징금을, 공단은 14억 5592만원 환수 결정을 내렸다.

여기에다 복지부는 의료급여 10일 업무정지처분에 갈음해 1억 3601만원 과징금을, 부천시는 9067만원 환수 처분을 통보했다.

그러자 S병원은 이같은 처분에 불복해 지난해 5월 행정소송으로 맞섰다.

S병원은 "이번 사건의 핵심은 협심증 또는 심근경색과 같은 관상동맥질환을 수술 없이 치료하는 경피적 관상동맥 성형술에 사용되는 카테터라는 치료재료에 적용되는 보험기준과 현실과의 괴리"라고 환기시켰다.

보험재정을 고려할 때 보험급여기준을 지켜야 한다는 복지부와 범법자로 몰리는 상황에도 불구하고 환자의 생명과 안전을 위해 원칙적인 치료를 할 수밖에 없는 의료인의 입장 충돌이라는 주장이다.

현재 경피적 관상동맥 확장술의 치료재료 인정기준은 매우 제한적이다.

일례로 풍선카테터(balloon Catheter)와 유도철선(G-wire)은 일반적으로 한 개, 특수한 경우에 한해 최대 두 개까지 인정한다.

이에 대해 S병원은 "이런 기준은 가장 표준적인 환자에서만 가능해 현실적으로 보험급여기준에서 인정하지 않는 임의비급여 등의 방법을 사용하지 않으면 적절한 치료를 할 수 없다"고 호소했다.

실제 혈관이 심하게 꼬여 있고, 석회화가 심한 환자가 대부분인데, 이들은 많게는 5~6개의 유도철선, 7~8개의 풍선카테터, 3~4개의 Guiding 카데터가 사용된다.

하지만 기준 이상의 치료재료를 사용하고 급여비를 청구하면 기준 초과로 삭감될 뿐만 아니라 환자 본인부담금까지 환급해야 하는 게 현실이다.

S병원은 "최선의 진료를 위해 노력한 의료인과 병원이 파렴치한 사기꾼으로 오해 받게 되는 이유가 여기에 있다"고 지적했다.

이와 함께 S병원은 급여기준 위반 사항에 대해 환자 본인에게 설명한 후 필수적인 치료재료만 사용했고(유형2), 행위수가가 지나치게 낮아 환자 동의를 받아 실비만 부담하게 했다(유형3)고 반박하고 나섰다.

의학적 관점에서 등재품목보다 기능이 편리하고 위험성이 적어 미등재 치료재료를 사용한 것이며(유형4), 의학적 판단에서 반드시 필요해 시행했으며(유형5), 행정착오(유형6), 환자의 요청(유형7) 등에 의한 것이어서 허용해야 할 의학적 임의비급여라고 단언했다.

서울행정법원은 S병원이 부당한 방법으로 진료비를 청구했다고 결론 내렸다.

재판부는 "카데터를 재사용하고도 처음 사용한 것처럼 꾸며 급여를 청구한 것은 재정의 건전성을 침해하는 행위"라면서 "속임수 기타 부당청구라고 하지 않을 수 없다"고 밝혔다.

재판부는 본인부담금 과다징수(유형2,5)에 대해서도 원고의 청구를 받아들이지 않았다.

재판부는 "환자의 생명을 구하기 위해 필요한 경우에 한해 투약하고, 의학적으로 타당성이 인정되는 예외적 사정이 있어 임의비급여를 허용할 필요성이 있다 하더라도 이들 사안은 이에 해당한다고 볼 수 없다"고 강조했다.

단순히 환자의 동의를 받았다거나 의학적 필요성이 있어 시술이 이뤄졌다는 것만으로 임의비급여 허용의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다는 것이다.

재판부는 본인부담금 과다징수 중 착오 및 환급 부분(유형 6,7)도 원고의 주장에 대해 이유 없다고 판결했다.

재판부는 "환자의 요청에 따라 시술했다 하더라도 급여기준을 충족하지 못한 이상 환자로부터 비용을 받은 것은 부당징수"라면서 "환자에게 환급한 비용은 처분감경사유로 반영했기 때문에 이중제재라고 할 수도 없다"고 덧붙였다.

다만 재판부는 복지부의 요양기관 과징금 처분이 재량권을 일탈 남용해 위법이라는 원고의 주장을 수용했다.

재판부는 "현지조사의 단초가 된 민원만으로 3년치 요양급여 조사를 한 것은 적정하다고 보기 어렵다"고 판시했다.

현지조사 기간이 6개월이냐, 1년이냐, 3년이냐에 따라 과징금 액수가 크게 달라질 수 있고, 허위의 정도가 심할 때 3년치를 조사한다는 현지조사 지침을 놓고 볼 때 조사대상기간이 과도하다는 판단이다.

이어 재판부는 "일회용 의료기기 재사용 등에 대해 복지부가 평소 철저히 관리, 감독했다면 이런 사태를 방지할 가능성을 부인할 수 없음에도 징벌적으로 조사와 처분을 가하는 것은 과중하다"고 설명했다.

결론적으로 3년치 진료분에 대해 현지조사하고, 50억원을 초과한 과징금을 부과한 것은 폐업을 우려할 정도로 가혹한 처분이어서 재량권을 일탈 남용해 위법하다는 것이다.

서울고등법원은 대법원이 지난해 6월 여의도성모병원 임의비급여 사건과 관련해 의학적 불가피성과 필요성, 환자 동의 등 3대 조건이 성립하면 진료비를 임의비급여했다 하더라도 과다청구로 볼 수 없다고 판결한 바 있지만 S병원이 이에 해당하지 않는다고 못 박았다.

서울고법은 "S병원에 대한 70억원의 과징금 및 환수처분이 1년 의료수입의 10%, 당기순이익의 2.6~5.4배에 달하고, 이 사건 치료재료의 재사용과 관련해 의학계 내부 찬반 양론이 있어 지나치게 가혹해 재량권의 한계를 벗어난 것으로 볼 여지도 있다"고 환기시켰다.

그러나 서울고법은 S병원이 이 사건 이전에도 치료재료 재사용으로 상당한 금액의 환수처분을 받은 바 있고, 관련 법령에서 정한 감경기준에 따라 상당 부분 감경한 후 산정했다며 복지부의 과징금처분이 정당하다고 판결했다.