|초점| 환자도, 의사도 모르는 관행적 부당청구?

복지부 국정감사에서 일부 대형병원이 환자 모르게 부당청구를 하고 있다는 지적에 대해 병원계는 불편한 심기를 보이고 있다.

일차적으로 심평원이 수시로 심사를 해서 문제가 있으면 삭감을 하는데 어떻게 관행적인 부당청구가 있을 수 있느냐는 게 병원 측의 반박이다.

국회 보건복지위원회 류지영 의원(새누리당)은 18일 복지부 국정감사에서 "대형병원이 관례적으로 시스템에 수술내역을 부풀려 기재함으로써 부당청구를 해온 사실을 확인했다"고 밝혔다.

환자들이 복잡한 수술행위를 잘 모르고 의사들이 과중한 업무로 전자의무기록을 제대로 살피지 않는다는 사실을 악용하고 있다는 게 류 의원의 지적이다.

류 의원은 심장수술 사례 3가지를 예로 들며 부당청구 유형을 제시했다.

그는 먼저 주요 수술에 포함된 의료행위 중 시술하지 않은 수술을 관행적으로 진료행위에 포함해 과다청구해 온 사례를 소개했다.

심장수술을 하려면 '인공심폐순환'과 '국소관류'를 함께 진행하는데 인공심폐순환은 심장수술에 반드시 필요한 것과 달리 국소관류는 전체 심장수술의 10%가량에는 필요하지 않음에도 청구할 때 항상 2가지를 모두 청구했다는 것이다.

류 의원은 이와 같은 사례로 인한 부당청구액이 2009년부터 올해 상반기 기준으로 약 24억원이라고 주장했다.

그는 또 수술에 이미 포함돼 있는 의료행위를 중복청구하는 건에 대해서도 문제를 제기하며 이에 따른 부당청구액은 1143만원(2009년~2013년 상반기)에 달한다고 지적했다.

실제로 '활로씨 4증후군 근본수술(A)'에는 '심실중격결손봉합수술(B)'이 이미 포함돼 있기 때문에 따로 청구를 하지 않아야함에도 불구하고 병원에선 별도로 청구를 해온 사실이 확인됐다.

마지막 유형은 주요수술의 일부만 실시하고 전 과정을 한 것으로 허위청구하는 사례다.

'라스텔리씨 수술(A)'은 '우심실유출로 성형술(B)'과 '심실중격결손증 수술(C)'을 동시에 하는 수술로 '우심실유출로 성형술(B)'은 '고식적 수술'이라고 해서 별도의 급여기준이 있다.

그럼에도 환자에게 '우심실유출로 성형술(B)'을 시술하고, 고가의 '라스텔리씨 수술(A)'을 한 것으로 작성해 하지도 않은 '심실중격결손증 수술(C)'에 해당하는 급여액만큼 허위청구하고 있다는 것이다.

류 의원은 "이 같은 부당청구 사례는 주치의도 모르는 사이에 발생하고 있다는 점에서 충격적"이라면서 "이번 사례는 내부고발에 의한 제보를 통해 알게됐다"고 전했다.

그는 이어 "이번에는 심장수술에 국한해 지적했지만 병원의 모든 수술행위를 조사하면 더 많은 부당청구 사례가 있을 것으로 예상된다"고 우려를 제기하며 복지부의 신속한 대응을 촉구했다.

이에 대해 병원계는 "말도 안되는 일"이라며 강하게 거부감을 드러냈다.

모 대학병원 흉부외과 교수는 "유 의원이 지적한 사례는 있을 수 없는 일"이라면서 "만약 있다고 해도 극히 일부에 불과할 것"이라고 말했다.

또한 A대학병원 보험심사팀 관계자는 "대형병원에서 실시하는 큰 수술은 심평원에 수술기록지를 제출하기 때문에 유 의원이 언급한 사례는 발생하기 어렵다"고 설명했다.

그는 "만약 부당청구를 했더라도 문제가 있는 부분은 심평원에서 삭감 처리를 했을 것"이라면서 "관행적으로 부당청구 유형이 있다는 것은 말도 안된다"고 거듭 강조했다.