작년 미국신장데이터시스템(USRDS) 조사결과에 따르면, 우리나라 만성신장질환(CKD) 환자의 증가율은 미국, 멕시코에 이어 세계 3위를 차지했다.

문제는 투석치료를 요하는 국내 CKD 환자의 증가세가 예사롭지 않다는 점이다.

대한신장학회는 "1986년 이후로 지난 30년동안 투석환자가 약 30배 증가했다"고 발표했다.

CKD 질환이 사회경제적으로 큰 부담을 안기는 상황에서, 학계는 보다 효과적인 관리전략을 정립해 가고 있다.

이른바 '만성콩팥병-미네랄-뼈질환(Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder, 이하 CKD-MBD)'이 그것이다.

국제신장학회(KDIGO)가 2009년 CKD-MBD와 관련한 첫 가이드라인을 발표하면서 미네랄 대사이상, 뼈질환, 혈관석회화를 아우르는 전신질환의 개념을 새롭게 공표했다.

이들 환자에서 고인산혈증과 혈관석회화는 CKD 환자의 심혈관질환 사망위험을 높이기 때문에 적극적인 관리가 필수적이라는 게 골자다.

메디칼타임즈가 '2016년 신장 포럼'을 위해 한국을 방문한, 2015년 KDIGO CKD-MBD 가이드라인의 공동의장을 지낸 마르쿠스 케틀러 교수(독일 뷔르츠부르크 신장내과)를 만나 가이드라인의 개정과 의미에 대해 들어봤다.

CKD-MBD 분포는 어느 정도인가?

-전 세계적으로 5~8%의 유병률을 보인다. 개별차는 있지만 CKD가 진행 중인 환자에서는 미네랄과 골대사 이상이 초기부터 발생하면서 결국 MBD가 동반 된다고 볼 수 있다.

환자의 체내 인 조절을 위해, 활성화된 비타민D 대사에 변화가 나타나고 부갑상선호르몬의 분비가 증가한다. MBD로 이어지는 과정이다

CKD-MBD를 판단하는 주요 지표는?

-CKD-MBD는 고인산혈증 및 부갑상선 기능항진증이 나타나지 않도록 치료하는데 초점을 맞춘다. 대부분의 신장 전문의들은 고인산혈증과 부갑상선 기능 항진증을 석회화를 유발하는 중요한 요인으로 생각한다.

여기서 3가지 주요 지표를 꼽는다. 혈중에서 측정 되는 칼슘, 인, 부갑상선호르몬(PTH) 농도다.

초기에는 명확한 타깃 수치가 없지만, 추적관찰을 통해 변화양상을 예의주시해야 한다. 이외에 비타민D의 결핍도 CKD-MBD의 진행을 가속화시키는 것으로 논의가 된다.

초기 타깃 수치가 없다면, 언제 치료를 시작해야 하나?

-3가지 주요 지표 중 특정 지표가 빠르게 정상치를 벗어나면 치료를 시작한다. 저칼슘혈증을 보이는 경우와 PTH 수치가 급상승하는 경우, 비타민D 결핍을 막기 위해 고용량의 비타민D 치료요법을 시작한다.

보통 사구체여과율(eGFR)이 60mg2/dL2 미만인 경우에 치료를 시작하며 1년에 한 차례씩 측정한다. 특히, eGFR 30 미만인 환자에서는 문제가 되는 고인산혈증이 발생할 수 있어 인결합제를 처방한다. 최근 연구 결과를 근거로 칼슘계 인결합제는 사용 제한을 권고하고 있다.

칼슘계 인결합제의 사용을 제한하는 이유는?

-2012년과 2013년에 진행한 연구 결과에 따르면, 투석을 받지 않는 환자에서는 칼슘계 인결합제를 추천하지 않았다.

CKD 환자는 칼슘 농도의 균형을 찾기 위한 여러 증상들이 나타나는데, 이러한 환자들에게 칼슘계 인결합제를 처방하면 관상동맥이나 대동맥에 석회화가 가속화된다.

이탈리아에서 투석환자를 대상으로 한 두 건의 연구 결과, 심혈관계 질환과 관련된 사망률을 지표로 살펴보면 CKD 초기 단계에서 칼슘계 인결합제의 처방이 부적절했다고 보여진다.

이러한 데이터는 점차 누적되고 있어 칼슘계 인결합제 사용을 제한해야 한다는 권고가 명료해지는 중 이다. 물론 국가마다 제도나 비용의 차이가 있으므로 어떤 제제를 선택해야 할지 신중하게 고려해야 한다.

반면, 이들에서 비칼슘계 인결합제의 이점은 무엇인가?

-투석환자에서 비칼슘계 인결합제인 세벨라머(제품명 렌벨라)의 혜택은 확인됐다. 올해 호주에서 나온 메타분석 결과에 따르면 세벨라머 사용시 칼슘계 인결합제 대비 46% 생존율이 높게 추정됐으며, 혈관석회화에 미치는 영향도 세벨라머가 효과가 높은 것으로 나타났다.

기대여명이 긴 젊은 환자에서는 초기부터 적극적인 치료를 요하는데, 현재 대안으로 비칼슘계 인결합제를 고려할 수 있다.

이러한 인결합제 사용의 근거는 마련됐나?

-고인산혈증이 CKD-MBD 환자의 상태를 악화시키는 주된 요인이라는데 대부분의 신장 전문의가 동의한다.

때문에 새로운 병태생리적인 기전들이 많이 논의되는데, 그 중 하나가 섬유아세포증식인자(FGF23)이다. 인체 내 인 조절 역할을 하는 성장인자로 고인산혈증의 발생으로부터 보호해주는 기능도 한다.

FGF23의 수치에 이상이 생겨 체내 인산 농도가 변하면, 심실의 비대나 심근의 기능이상이 발생한다. 또 FGF23의 증가 자체가 심근 리모델링에 직접적으로 영향을 준다는 것이 여러 연구에서 밝혀지고 있다.

모든 인결합제가 FGF23의 농도를 낮추는 것은 아니지만 대표적으로 세벨라머(제품명 렌벨라)의 경우는 FGF23을 낮춘다는 연구 결과가 있다.

칼슘계와 비칼슘계 인결합제의 처방패턴은 어떻게 갈리나?

-각 나라마다 급여 제도나 적응증이 다르기 때문에 전 세계 데이터를 언급하기는 어렵다. 독일의 경우, 전체 인구를 8천만명으로 잡았을 때 CKD-MBD 환자 중 인결합제 치료를 받아야 하는 환자는 전체 인구의 0.2%인 16만명 수준이다.

이 중 대규모 코호트 연구 결과, 칼슘계 인결합제를 처방 받은 환자는 약 20%, 나머지는 비칼슘계 인결합제나 칼슘계와 비칼슘계를 병용해서 치료하는 것으로 나타났다.

비칼슘계 인결합제 처방 환자 가운데 40~45%가 세벨라머로 치료를 받았고 프랑스에서는 60~65%, 이탈리아도 이와 비슷하다.

작년 CKD-MBD 가이드라인이 업데이트됐다

-투석을 받지않는 CKD 환자에서 인 농도가 지속적으로 증가할 때 인결합제 사용을 시작할 수 있다는 부분이 추가됐다.

또 과거에는 고칼슘혈증이나 석회화가 상당히 진행되어 골 전환이 매우 낮은 환자들에게 비칼슘계 인결합제를 권고했었으나, 모든 경우에서 칼슘계 인결합제 사용을 제한해야 한다고 권고하는 것이 차이점이다.

사용 금지가 아닌, 환자의 특징을 고려해 용량과 대상 환자의 선택에 신중하라는 얘기다.