제2형 당뇨병 '치료 가이드라인'에 대대적인 변화가 점쳐진다.

심혈관계(CV) 혜택을 밝힌 당뇨약들의 대규모 임상 결과들이 속속 공개되는 상황에서, 이제는 이들 신규 데이터를 적절히 반영한 치료지침의 업데이트가 시급하다는 의견이 제기되는 것.

이번 제77차 미국당뇨병학회(ADA) 연례학술대회 자리는 어느 때보다 당뇨약들의 'CV 아웃콤'이 풍성하게 공개됐다. 그동안 심심치 않게 발표됐던 당뇨약들의 심혈관계 혜택들이, 본격적으로 공론화되는 모양새였다.

"최신지견이 나왔음에도 치료법을 바꾸지 않는 의료진의 '임상적 타성(clinical inertia)'을 극복하기 위해서라도, 가이드라인에는 대대적인 변화가 필요한 시점이다."

사이언티픽세션에 참석한 미국 클리블랜드클리닉 순환기내과 스티브 니센(Steve Nissen) 박사는, 해당 당뇨약들의 심혈관 혜택 근거를 일종의 '빅딜(big deal)'로 표현했다.

그는 "지난 몇년간은 근거중심의학의 승리(triumph of evidence-based medicine)를 여실히 증명해줬다"면서 "해당 근거들이 충분히 마련되면서 가이드라인에 적절히 반영될 시기인데, 최적의 치료전략을 수립하는데 있어 내분비내과와 심장내과의 협업이 무엇보다 필요할 것"이라고 생각을 밝혔다.

이러한 주장에는 그럴만한 근거가 쌓였다. 신규 당뇨약인 SGLT-2 억제제 '엠파글리플로진(제품명 자디앙, 베링거-릴리)'의 EMPA-REG OUTCOME, GLP-1 작용제 '리라글루타이드(제품명 빅토자, 노보 노디스크)'의 LEADER 임상 등이 대표적인 사례.

이들 당뇨약들은 제2형 당뇨병 환자 중에서도 심혈관 사건의 고위험군을 대상으로 심혈관사망 위험을 유의하게 줄이는 효과를 입증했기 때문이다. 특히 올해 학술대회에선 SGLT-2 억제제 계열약인 카나글리플로진(제품명 인보카나, 얀센)의 CANVAS 임상이 공개됐는데, 여기서도 복합심혈관사건 위험을 14% 줄인 것으로 나타났다.

ADA 학회 관계자는 "통상적으로 심혈관계 사망 위험을 낮추는 것은 쉽지 않은 일"이라며 "그런데 당뇨약들이, 난제였던 심혈관 사망 위험을 줄이는 충분한 근거를 만들고 있는 상황"이라고 패러다임의 변화를 인정했다.

고지혈증약의 대명사격인 스타틴에서 당뇨병 발생 우려가 제기됐지만 피보탈 임상결과를 통해 이를 가이드라인에 채택하기까지 오랜시간이 걸렸듯이, 변화가 늦어지면 그만큼 위험이 늘어날 수 있다는 얘기였다.

"CV 아웃콤 결과 전부 나와봐야 안다? 계열효과 거론은 일러"

당뇨약들에서 심혈관 아웃콤 정보가 주목을 받기 시작한 것은, 미국FDA가 로시글리타존 사태를 계기로 2008년부터 의무적으로 당뇨약들의 심혈관 데이터를 제출받아온 이유 때문이다.

당초 목적은 지금처럼 '당뇨약이 심혈관계에 혜택이 있는가'가 아닌 '심혈관계에 미치는 악영향은 없는가'였다는 대목.

물론 일부 임상에선 당뇨병 환자에서 심혈관계 질환 사망 예방효과를 따져본 경우도 있었다. 다만 그 결과들에 있어선 SGLT-2 억제제나 GLP-1 작용제 등과 달리, 미미한 혜택만을 보였다는 점이다.

일례로, 처음으로 CV 아웃콤을 살펴본 DPP-4 억제제 '삭사글립틴(제품명 온글라이자, 아스트라제네카)'과 '알로글립틴(제품명 네시나, 다케다)'은 각각 'SAVOR-TIMI 53 임상과 'EXAMINE' 임상에서 심부전으로 인한 입원 위험이 늘어나는 얘기치 못한 결과를 내놓은 바 있다.

이에 이러한 심혈관 아웃콤이 계열효과인지 알아보기 위해 시행된 세 번째 임상이었던 '시타글립틴(제품명 자누비아, MSD)'의 'TECOS' 임상에선 해당 심부전으로 인한 입원율이 늘지 않았다는 것이다. 그런데 전반적인 CV 아웃콤 평가를 두고선 혜택이 확인되지 않은 중립적인 결과를 보였다.

의료계 관계자는 "이러한 CV 아웃콤들이 모두 동일한 것은 아니다. 계열효과를 인정하는데 까지 절대적인 신중함이 있어야 할 것"이라면서 "아직 일부 약물에서만 특징적으로 이러한 혜택을 살펴본 것이기 때문에 전체 데이터가 나올때 까지 기다려야 한다"고 선을 그었다.

GLP-1 작용제만 보더라도 리라글루타이드는 LEADER 임상에서, 신약후보물질인 '세마클루타이드'는 SUSTAIN-6 임상에서 각각 심혈관계 혜택을 검증했지만, 또 다른 GLP-1 작용제 '릭시세나타이드(제품명 릭수미아, 사노피)'는 'ELIXA' 임상에서 어느쪽도 아닌 중립적인 결과를 보였다는 점이다.